肝脏有什么作用? 中山大学附属第一医院超声科庄博文

　　肝脏是人体中第二大器官，每日可对将近1,500升血液进行过滤或解毒，可清除血液中的脂肪、代谢副产物、化学物质、环境毒素、药物和酒精。肝脏还负责储存能量（糖原形式）和脂肪、分解红细胞并合成血浆中的蛋白。此外，肝脏还可合成和分泌胆汁，后者储存于胆囊内，当人进食时，胆汁可释放至小肠内。胆汁在脂肪的消化和营养素和维生素（例如维生素A和D）的吸收中发挥了重要的作用。

　　与大多数身体组织不同，肝脏组织可再生，但这个能力取决于器官的总体健康状况。这对于计划接受肝切除术的患者而言是一个重要事实。肝组织可再生，协助血液过滤器官恢复工作结构，但它不会成为最初具有完全功能的肝脏。

　　什么是肝癌

　　癌症  也可称恶性肿瘤，是细胞的异常生长（无限制、无止境地增生）和分裂；可来源于几乎任何身体部位、器官或组织。生长于肝脏的癌症称为肝癌，肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌。肝癌是一类严重的疾病，在进展至晚期前可能不出现症状。与大多数癌症相似，早期检测是改善肝癌潜在结局和治疗选择的重要因素。在疾病早期，治疗的重点是根治性治疗肿瘤并减缓癌症的生长速度。在疾病后期阶段，治疗的重点是控制疼痛和症状，从而改善生活质量。

　　症状和诊断

　　症状

　　在疾病进入晚期之前，肝癌常常不出现任何表现。这导致早期检测较为困难。肝癌可出现的症状包括：

　　体重减轻

　　食欲减退

　　即使少量进食后也出现饱胀感

　　肝脏附近（右上腹）或右肩胛骨附近出现疼痛或肿物       

　　恶心

　　持续性胃痛

　　腹腔内的液体蓄积（腹水）

　　皮肤和眼睛变黄色（黄疸）

　　震颤、意识错乱或定向力障碍（脑病）

　　进行性无力

　　高热

　　存在肝癌的1个或1个以上危险因素的患者以及出现上述任何症状的患者必须立即就诊。如果患者可能出现肝病或肝癌，必须立即进行评估和治疗，从而确保患者获得更好的结局和健康。

　　只有经过培训的医生可对肝癌进行医学评估、对试验结果进行评估、作出诊断以及根据诊断提供治疗建议。

　　肝癌的诊断包括危险因素评估、体格检查、血液检查、超声检查、计算机体层摄像（CT）扫描、磁共振成像（MRI）和组织活检。这些检查、扫描和试验评估了肝脏或邻近器官的大小或形状的变化、检测是否存在肿瘤、确定可能提示肝功能不全的异常血化学结果以及在体内寻找肿瘤。

　　医生根据症状、危险因素、其它检查结果和最佳的医疗实践决定适合每份病例的检查和试验。

　　肝细胞性肝癌的分期

　　分期  描述了癌症的范围和严重程度，分期主要依据肿瘤大小和数目、部位以及是否扩散（转移）至淋巴结或身体其它部位。分期与癌症治疗方案的选择及预后相关。肝细胞性肝癌的发生发展及预后与肝炎肝硬化息息相关，因此其临床分期除了肿瘤因素外还包括肝功能因素。下文描述了肝细胞性肝癌最常用的临床分期：BCLC分期，主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。

　　巴塞罗那肝癌临床分期系统(BCLC)

　　BCLC分期

　　行为状态

　　肿瘤状态

　　肝功能状态

　　治疗方法

　　0(最早期)

　　0

　　单个≤50px

　　胆红素正常,无门脉高压

　　肝切除术

　　A(早期)

　　A1

　　0

　　单个≤125px

　　胆红素正常,无门脉高压

　　肝切除术

　　A2

　　0

　　单个≤125px

　　胆红素正常,有门脉高压

　　LT/PEI/RF

　　A3

　　0

　　单个≤125px

　　胆红素不正常,有门脉高压

　　LT/PEI/RF

　　A4

　　0

　　三个肿瘤都≤75px

　　Child-Pugh A-B

　　LT/PEI/RF

　　B (中期)

　　0

　　多个或单个>125px

　　Child-Pugh A-B

　　TACE

　　C (晚期)

　　1-2

　　血管侵犯或转移

　　Child-Pugh A-B

　　新药物治疗

　　D (终末期)

　　3-4

　　任何肿瘤

　　Child-Pugh C

　　对症治疗

　　A和B期：所有标准都执行；C期：至少一个标准，PST：1-2或血管侵入/肝外转移；
D期：至少一个标准，PST：3-4或Child-pugh C 

　　行为状态评分：

　　PS 0：正常活动；PS 1：有症状，但几乎不影响下床活动；PS 2：白天卧床时间少于50%；PS 3：白天卧床时间多于50%；PS 4：完全卧床

　　潜在的治疗选择

　　------每个人是独特的，每种癌症是独特的

　　没有任何适用于每位患者或每种癌症的治疗或治疗计划。患者只有与医生密切合作才可决定最适合其独特状况的治疗或联合治疗。

　　治疗肝癌的因素

　　肝癌的推荐治疗取决于：

　　患者的年龄、总体健康、生理学和既往状况

　　肿瘤数目和其它组织的侵犯程度（分期）

　　肝损伤或肝功能不全的程度

　　肿瘤部位和与大血管、胆管或其它器官的接近程度

　　癌症的类型，包括原发性或继发性

　　癌细胞与周围组织的相似程度（分度）

　　患者的偏好

　　治疗策略

　　针对肝癌的根治性治疗包括：

　　手术切除癌组织

　　使用热消融或化学消融，例如射频消融、微波消融、激光消融、酒精消融

　　肝移植

　　针对肝癌的姑息性治疗包括：

　　介入栓塞治疗

　　使用药物或其它化学药品破坏癌组织  

　　其他：放疗、免疫疗法等

　　许多治疗计划可使用多种疗法攻击癌症，可根据独特的生理学、状况和患者偏好进行个体化设计。

　　手术切除

　　如果肝癌的发现时间足够早，并且其它部分的肝脏健康或仅出现早期肝硬化，则外科医生可切除包含癌症的肝脏部分。这被称为手术切除或部分肝切除术。手术可切除肿瘤和肿瘤周围的目检下正常的肝组织边缘；这样有助于确保切除所有癌细胞。

　　某些患者可能不适于手术切除的原因（禁忌症）

　　只有8％至27％的肝癌患者为手术切除的候选者。涉及多个肿瘤、肿瘤太接近大血管或癌症生长至肝脏外不是肝切除术的良好病例。然而，即使在这些患者中，也可考虑肝切除术减缓癌症的生长和延长寿命或帮助控制症状（姑息疗法）。治疗计划常常结合肝切除术与其它治疗，例如局部消融术。

　　消融是直接在肿瘤中给予热、冷、化学和/或电，从而导致病变组织的细胞死亡。通过消融破坏的组织不需要切除，而是逐渐缩小，并成为疤痕组织。

　　消融适用于治疗原发性和继发性肝癌。它常常与其它疗法，例如区域或全身化疗、肝切除术或TACE结合使用。原因是联合治疗可局部控制肿瘤生长，并防止疾病的全身性扩散。如果考虑到肿瘤大小或与大血管或器官的接近程度，无法安全地切除肿瘤，医生可使用消融缩小肿瘤，从而控制症状（姑息疗法）。消融还可成功减缓肝脏肿瘤生长的进展，从而帮助等待肝移植的患者。

　　在某些病例中，医生在只需要局部麻醉+静脉镇痛的微创操作中通过皮肤上的小切口（经皮）进行消融。为在操作中进行引导，医生可使用腹腔镜（套叠管上微小的电视摄像机）、超声等来引导。

　　将天线或电极直接插入肝脏肿瘤内。放置天线或电极后，医生可使用微波或射频能量对肿瘤进行消融。消融后的肿瘤仍保留于器官内，并随时间逐渐缩小。医生会对消融区进行监测。

　　根据肿瘤的大小、数目和部位，消融可在同一疗程内或一段时期内多次用于多个肿瘤或区域。完成治疗后，还可使用消融治疗复发的肿瘤。

　　最常用于治疗肝癌的热消融治疗为射频消融和微波消融。射频消融是使用高频电波产生热量并杀灭癌细胞和肿瘤边缘的健康细胞，从而预防癌细胞复发的癌症微创治疗。医生在超声等影像学引导下直接向病变组织插入电极。之后，医生激活电极，向组织内发送电流。产生热量，并使细胞达到可被杀灭的温度，单个肿瘤的消融常常需要10 - 25分钟。

　　 接受射频消融的肝细胞癌患者的生存率与接受手术切除的患者相似。复发性肝癌在射频消融和手术后，1、 2、3和4年总体生存率分别为95.8％、 82.1％、 71.4％、 67.9％ 和93.3％、 82.3％、 73.4％、 64.0％。原发性肝癌可获得更高的生存率。

　　风险和预防

　　遗传、环境、病毒和行为因素可促使健康细胞转化为癌细胞。

　　肝脏有再生能力。人在保留30％的健康肝脏的情况下可生存，而肝硬化患者保留50％的肝脏时可生存。降低危险因素有助于改善肝脏健康。即使在进展期肝病或肝癌患者中，治疗和生活方式改变也可改善其生活质量。

　　如果发现早期肝癌，癌症较小，并局限于肝脏。这些都是决定治疗选择和预后的重要因素。这意味着筛查和早期检测具有关键意义。任何出现肝病或肝癌危险因素的患者必须咨询医生，从而制定预防计划。任何出现 肝癌症状的患者必须立即就诊。

　　原发性肝癌的危险因素

　　这些危险因素可增加患者出现原发性肝癌的可能性：

　　・      慢性肝炎，乙肝或丙肝

　　・      肝硬化

　　・      大量饮酒

　　・      不健康饮食和生活习惯

　　・      糖尿病

　　・      使用促同化激素或雄性激素

　　・      暴露于砷，例如饮用水中

　　・      在塑料行业中暴露于特定的工业化学物质

　　・      黄曲霉素 ―某些时候可污染花生、玉米、谷物和干果的真菌产生的致癌物质，主要出现在食品供应未得到充分监管的发展中国家

　　・      特定的遗传性疾病，例如血色沉着病，可导致肝硬化

　　关于患者家属和护理员

　　受到肝癌的影响的不仅是诊断为肝癌的患者，而且还包括提供支持的家人和朋友。他们可发挥许多作用：

　　・      通过交谈、倾听和鼓励提供情绪支持和治疗信心 

　　・      协助日常工作，例如清扫、购物、准备膳食或个人护理

　　・      协助预约医生、购物或药房方面提供交通服务

　　・      协调服务，包括家庭护理或家庭膳食

　　・      监督患者的治疗和检查实施情况

　　许多家属和护理员在疾病过程和治疗中帮助他人时会出现紧张、抑郁和恐惧，包括：

　　・      频繁的悲伤感或空虚感

　　・      难以制定决策

　　・      睡眠困难或睡眠过多

　　・      疲劳或嗜睡

　　・      频繁的疼痛或疼痛与疾病或损伤无关 

　　・      害怕

　　・      食欲减退或暴饮暴食

　　自我保健是关键

　　许多家属和护理员在照顾患者时投入了所有精力，而忽略了自身。护理员需要得到平衡，其中涉及：

　　・      正确认识疾病，保持情绪稳定

　　・      向其他家庭成员或朋友分配任务 

　　・      注意个人休息，补充精力

　　・      定期锻炼

　　・      摄入均衡和富含营养的膳食

　　・      关注他人的感受，与支持人员交流

　　・      使用松弛法，例如瑜珈、按摩或冥想

　　・      参与愉快的活动和爱好

　　・      避免纠缠过去的错误

　　・      参加支持小组

　　咨询方式

　　专科门诊（超声介入专科门诊）

　　周一至周五上班时间：至超声介入室（2号楼6楼）或至超声介入病房医生办公室（8号楼2楼）

　　随访计划及注意事项

　　1.所有患者消融后1个月采用超声造影、增强CT或增强MRI判断肿瘤局部消融疗效，对比增强影像学检查显示消融区域没有血供则认为治疗成功。

　　2.判断为治疗成功的所有患者定期进行影像学随访和血液检验，建议每3个月复查超声，每半年复查CT或MRI。血液检验项目至少应包括：血常规、肝功能、肿瘤标记物，肝炎肝硬化患者还需检测乙肝病毒DNA定量。

　　3.密切监测患者肿瘤标记物，标记物降低认为消融有效，标记物增高则怀疑肿瘤残留或复发，需进一步影像学检查或密切随访。

　　4. 原发性肝癌患者，若乙肝病毒DNA定量超过正常值，需终身进行抗病毒治疗。