把握黄金时段      重塑健康人生北京协和医院骨科边焱焱

　　                        ――谈股骨头坏死治疗时机的选择

　　股骨头坏死，这个以前较为少见的疾病随着中国经济的发展和人们生活习惯的改变也越来越多的出现在了人们的视线当中。在80年代之前，股骨头坏死还主要以车祸外伤导致的髋关节脱位和股骨颈骨折等继发为主，随着自身免疫性疾病及风湿类风湿疾病的增多，激素的广泛使用，以及饮食习惯的改变――特别是酒精性饮料的大量消耗，我国股骨头坏死的病因和发生率也逐渐在向欧美等国靠近，但是由于我国人口基数大，每年股骨头坏死患者新增数量不容小觑。

　　     而对于这一庞大的新增群体，目前无论是患者还是医生都没有足够的重视起来，从患者来说，早期股骨头坏死的表现并不突出，主要是髋部或腹股沟区的隐痛不适，有时也表现为膝关节部位的不舒服，而且这种症状也表现为时轻时重，大家常常以为是受凉了或是扭伤了，自己吃点药或贴点膏药暂时缓解一下，并未当回事，等到疼痛一直不缓解，而且越来越重连吃药也不管事的时候才到医院来看，这是往往延误了最佳的治疗时机。

　　从医生来说，目前股骨头坏死早期的特异性诊断指标还未建立，大都是通过病史、查体和影像学表现来确诊。但是，由于早期的股骨头坏死症状不典型，患者的表述有差异，而且在X光片上的表现也并不明显，以至于常常不能及时诊断，虽然核磁相对来说要敏感很多，但高昂的价格使其未能广泛应用。这样就使一大部分患者错过了最初的诊断治疗。

　　由于股骨头坏死好发于30到40岁左右的青壮年，它给患者和家庭带来的危害是巨大的。虽然目前人工全髋关节置换技术为股骨头坏死的终末期患者带来了希望，但是大量的文献报道这部分患者置换术后假体的生存率要较平均水平低。其原因就在于这部分患者年龄较小，又都为社会主要劳动成员，活动量较大，因而按照现有假体的使用寿命来说，在其晚年必然会面临着二次翻修手术。这也是手术医生为什么要严格掌握手术指征，尽量建议患者早期治疗的原因所在。

　　那么，何谓早呢？一般来说，股骨头坏死从起病（即出现症状）到股骨头塌陷（需要行人工髋关节置换术）大概要两年左右的时间，个体之间还会有一些差异。这段时间是患者诊断治疗的“黄金时段”，也就是我们所说的治疗窗口期。在这段时间里，通过评估影响股骨头坏死预后的因素：坏死的部位、大小、比率、是否处于负重区以及坏死的程度，从而采取相应的措施，往往可以使得病情改善，甚至使坏死的组织自行修复，从而能够延缓甚至避免了关节置换的命运。

　　 对于患者如何自我评价股骨头坏死的程度分期呢，网络的发达使得医学知识的获得更加便利，于是在我的门诊可以见到很多将ARCO、Ficat分型说的头头是道的的患者，但是这种生搬硬套一知半解反而不好，下面我就将股骨头坏死的相关知识用图解的方式深入浅出地为大家做一介绍，希望能够给广大的患者，特别是股骨头坏死早期的病友提供帮助。

　　为了便于大家的理解，同时也结合临床治疗方法的不同，我将股骨头坏死分为早期中期和晚期，所谓的早期就是有症状核磁有表现但是X片上股骨头还没有明显的改变，到了疾病的中期，股骨头在X片上也可以看到囊性变，硬化带，软骨下骨的轻微塌陷，但是股骨头的整个形态还没有明显的改变，即没有所谓的“塌陷”，处于疾病的早期和中期的可以通过各种方法来挽救坏死的股骨头，维持“原配”；而晚期则指的是股骨头在X片上已经不再规则，有了塌陷，甚至有的已经发展到了髋关节骨关节炎，有所谓的“骨刺”了，这时就已经丧失了挽救股骨头的时机，只能通过人工髋关节置换，换一个所谓的“假关节”。

　　这是一个我看到过的患者，他从发病到最后手术的病情过程堪称经典，希望从他的身上大家可以得到启发。

　　发病初期，右腹股沟不适，当地X片表现未见明显异常；患者症状不缓解2月后门诊就诊，复查MRI显示线样征，提示股骨头坏死早期，股骨头形态尚可。建议患者行髓芯减压，未接受，行保守治疗，包括减轻负重（扶拐），对症止痛，同时口服扩张血管促进微循环药物，以期病情好转。 

　　患者病情缓解不明显，且左髋也出现症状，3个月后再次复查，X片提示右髋股骨头囊性变，位于负重区下，面积较大，MRI提示右髋病变进展，左侧也出现信号异常改变，建议尽早手术，未接受。

　　 2个月后再次复查，右髋股骨头形态改变，左侧出现新月征，症状较前明显加重，建议右侧行人工全髋置换术，左侧行股骨头髓芯减压植骨术，接受建议。

　　右侧全髋关节置换术后，左侧可见股骨头负重区软骨下骨塌陷

　　术中截除的坏死后的股骨头，可见软骨下骨坏死塌陷，与软骨分离，坏死骨明显

　　左侧行股骨头髓芯减压带血管蒂的腓骨植入术，既减压促进血管再生，阻止病情进展，又恢复了骨的结构性支撑，避免塌陷，X光合MRI均提示术后改变较好。

　　术后半年患者复查，可见腓骨远端已经与股骨头有吸收融合的趋势，股骨头下骨硬化明显，MRI提示画着坏死区明显变小，患者症状也明显缓解。目前患者长期随访病情稳定。