关于主动脉瓣狭窄的外科手术治疗

    发布时间:2016-05-16   来源:中华康网   

  哪些原因可以引起主动脉瓣狭窄?

  病变原因包括:老年性(>65岁)主动脉瓣退行性病变所致的主动脉瓣钙化,先天性主动脉瓣二瓣化畸形,以及风湿性病变等。北京阜外医院成人外科中心杨秀滨

  主动脉瓣狭窄需要做哪些检查?

  常规检查包括:心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验。

  l       如果主动脉瓣开口面积<1.0cm2,平均跨瓣压差>40mmHg就可以诊断主动脉瓣重度狭窄。

  l       对于开口面积<1.0cm2,但平均跨瓣压差不到40mmHg的患者,可以做小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图检查。如果用药后开口面积仍然小于1.0cm2,但跨瓣压差大于40mmHg的患者,可以确诊为真性主动脉瓣重度狭窄;如果用药后开口面积显著增加,但跨瓣压差增加不多的患者,可以认定为假性主动脉瓣重度狭窄,也就是说该患者主动脉瓣狭窄不到重度。

  l       对于休息状态没有症状的患者,可以通过运动负荷检查,看看患者是否会有相关症状出现。

  l       如果主动脉根部有扩张性改变,还需要做主动脉CT或磁共振检查;

  l       年龄大于50岁患者,需要做冠脉造影检查。

  l       如果患者不能做常规主动脉瓣替换手术,需要做介入瓣膜植入术,术前需要常规做主动脉根部CT检查。

  l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄患者,建议常规检查心钠肽(BNP),BNP显著增高预示患者病情重,心功能比较差,预后不太好,需要积极手术治疗。

  主动脉瓣狭窄病变发展速度怎么样?

  对于重度主动脉瓣狭窄患者,如果出现胸闷、气短、心前区疼痛或头晕症状,患者发生猝死的可能性会显著增加;如果不及时手术治疗,5年的生存率仅为15%-50%。

  没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,出现心源性意外的可能性比较小,一般低于1%/每年。

  如果患者有以下情况,发生心源性风险的可能性会增加:

  l       年龄较大,有动脉硬化相关风险;

  l       心脏超声心动图提示瓣膜钙化严重,跨瓣压差巨大,左室EF值较低,血流动力学不稳定,活动后压差增加显著,左心室显著增厚以及心室收缩、舒张功能异常;

  l       运动负荷检查出现症状,或者血压反应异常,或者心电图ST段压低情况;

  l       BNP检查结果显著增高。

  主动脉瓣狭窄严重到什么程度需要积极手术治疗?

  l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,应该积极换瓣手术治疗(Ⅰ类推荐)

  l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,如果左心室的EF值低于50%,也需要积极手术治疗(Ⅰ类推荐)

  l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,运动负荷试验检查时出现相关症状,需要积极手术治疗(Ⅰ类推荐)

  l       对于搭桥或其他瓣膜替换患者,如果主动脉瓣病变是重度狭窄,需要积极同期换瓣手术(Ⅰ类推荐)

  l       对于没有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,运动负荷试验检查时出现血压下降,需要换瓣手术治疗(Ⅱa类推荐)

  l       对于搭桥或其他瓣膜替换患者,如果主动脉瓣病变是中度狭窄,需要同期换瓣手术(Ⅱa类推荐)

  l       对于有症状患者,主动脉瓣跨瓣压差低于40mmHg,左心室EF值正常,但经过仔细检查确定为重度狭窄患者,需要换瓣手术治疗(Ⅱa类推荐)

  l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,跨瓣压差低于40mmHg,同时左心室EF值低于正常,如果证明心室功能储备良好的应该手术治疗(Ⅱa类推荐)

  l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄患者,LVEF值正常,运动负荷检查无异常,手术风险不大,同时发现跨瓣流速大于5.5m/s或钙化严重,压差每年增加0.3m/s的患者,需要手术治疗(Ⅱa类推荐)

  l       对于有症状的主动脉瓣重度狭窄患者,跨瓣压差低于40mmHg,同时左心室EF值低于正常,心室功能储备较差的患者,或许需要手术治疗(Ⅱb类推荐)

  l       对于没有症状的重度主动脉瓣狭窄,LVEF值正常,运动负荷检查无异常,手术风险不大的患者,如果检查发现BNP显著增高,或者运动后平均跨瓣压差增加20mmHg以上,或者左心室显著增生患者,或许需要手术治疗(Ⅱb类推荐)

  主动脉瓣狭窄换瓣治疗效果如何?

  成功的主动脉瓣替换手术会显著改善患者的生活质量,提供远期生存率,特别是老年患者。

  关于手术风险:小于70岁的单纯主动脉瓣替换手术死亡率在1-3%之间,大于70岁的高龄患者死亡率在4-8%左右。

  有下列因素会增加患者手术死亡率:高龄(>70岁),女性患者,合并有其他器官疾病,左心室EF值低于50%,有肺动脉高压,需要同时做搭桥手术,以及再次做心脏手术患者。

  主动脉瓣球囊扩张仅适用于儿童患者,不适用于成年人,原因包括:治疗效果不好,并发症发生率高(>10%),多数患者半年到一年就会再次狭窄和恶化,并且不能提高患者的中-远期生存率。

  主动脉瓣狭窄用什么药物治疗?

  对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者建议尽早手术治疗,因为药物治疗基本无效。

  对于等待手术治疗的心功能不全患者,可以应用地高辛、利尿药、ACEI或ARB类药物对症治疗。

  主动脉瓣狭窄患者怎么随诊?

  对于重度主动脉瓣狭窄患者,发现病情早期需要每6个月做一次心脏彩超检查;

  对于主动脉瓣中度狭窄患者,可以每年做一次心脏彩超检查;

  对于年轻的轻度主动脉瓣狭窄患者,可以每2-3年做一次心脏彩超检查。

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