一 概述

　　鼓膜成形术是耳鼻喉科医师最常执行的手术之一。鼓膜穿孔的移植物修补比起其它部位的皮肤组织移植技术更具挑战性，原因在于鼓膜作为鼓室含气腔的封闭及传音结构，内侧面并不存在广泛的支撑面及血管营养组织，而主要依靠其边缘获得位置固定及营养血供。另外，鼓室表面覆盖的粘膜具有呼吸功能，必须依赖咽鼓管良好的通气功能，维持鼓室正常的功能和结构。这也是决定鼓膜修补术是否成功的独特解剖学及生理学基础。娄底市中心医院耳鼻咽喉科李泉

　　1640年Bancer就尝试对穿孔鼓膜进行修补术，而人类真正成功开展鼓膜成形术始于19世纪后期，1878年由Berthold首先描述并命名了这一手术名称。由于显微镜及显微技术的应用使鼓膜修补技术的成功率大大提高。根据是否存在鼓膜穿孔外的其他中耳病变及其类型、程度，是否重建听小骨这一传音结构等原则，1952年Wullstein和Zollenor提出了鼓室成形术的5型 分型，仍沿用至今，但对现代的耳科手术有一定的局限性。1965年美国耳鼻喉科学会把鼓膜成形术分为三种术式：即鼓膜成形术，不伴乳突根治的鼓室成形术和伴乳突根治的鼓室成形术。鼓膜成形术与Wullstein的Ⅰ型鼓室成术相一致，概念是指相对其它的鼓室成形术而言，手术单纯限于修补穿孔的鼓膜，而不伴鼓室或乳突的病变清除或听骨链重建术。国内中华医学会耳鼻咽喉科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会于2004年制定的中耳炎分类和分型中，把鼓膜穿孔作为中耳炎后遗症中的一种情形，把不需探查鼓室和听骨链的单纯鼓膜修补术定为鼓室成形术Ⅰa型。

　　对于单纯的鼓膜穿孔，广泛的手术方法是在显微镜下修补，需要作耳道或耳后不同的切口及需要翻外耳道皮瓣，手术入路有三种：①经耳道内切口进路（图）；②耳内切口进路（图）；③耳后切口进路（图）。手术在传统上需住院进行，技术和设备要求仍然制约在基层的开展。

　　近10年来，耳内镜技术应用于中央性穿孔鼓膜的修补术，尤其与传统的显微镜下修补技术相比较，有其明显的优点，并为该手术提供了一条新的途径。优点体现在：微创，在门诊或短期住院即可完成；技术相对更简单、易掌握，尤其结合特殊的技术如嵌入法脂肪组织和蝶形软骨鼓膜成形术；直接经耳道―鼓膜的途径，无需作耳道或耳后切口及需要翻外耳道皮瓣；对外耳道狭窄或穿孔位于前方的情形，穿孔的显示及手术操作优于显微镜（图）；成功率与显微镜下修补是一致的，EL-Guindy（1991年）报道36例运用耳内镜内植法修补中央性鼓膜穿孔，鼓膜愈合成功率达91.7%，气-骨导差闭合小于10dB者达83.%。Karhukete（ 2001年）报道了采用这一技术行修补鼓膜，取得相似的优良成功率。国内中山大学附属二院耳鼻喉科较早（2003年）运用该技术对鼓膜修补3个月成功率97%，术后3个月气骨导差提高10dB以上92%。

　　耳内镜下鼓膜修补术的手术适应症与病例选择的标准与传统显微镜下鼓膜修补术有共同的地方，也有自身的特点和要求，最适合用于中央性及中、小穿孔的修补。对边缘性或大穿孔，移植床可通过经穿孔反向分离鼓环及外耳道皮瓣的方法进行，但易受单手操作等因数影响。

　　二  耳内镜下经外耳道-鼓膜的软骨膜鼓膜成形术

　　手术技术

　　（一）术耳准备

　　1．耳道备皮：剪除过长耳毛。

　　2．耳道局部药物清洁：用4%硼酸滴耳液，耳科专用小绵签清洁外耳道，每天1~2次，术前2~3天。并注意清理耵聍。

　　（二）   体位  患者平仰，头向健耳侧转45o。包头及固定头发，耳周及耳道消毒，铺巾。

　　（三）   麻醉

　　1．  表麻或局麻:

　　对成人及合作的大龄儿童,采用1%Dicaine绵片或小绵签,置于鼓膜表面表麻即可达到效果,对痛觉敏感者,可加用加1：10万肾上腺素的1%Lidocine作耳周神经浸润麻醉。

　　2．  全身麻醉  对小儿及极小部分成人。

　　（四）手术操作方法 

　　1   屏软骨膜制备术

　　      一般在同侧耳屏切取。局麻，切口选取在耳屏的游离边缘最方便，但考虑遗留的手术疤痕有一定的外观影响，对外观有要求者，可改在耳屏的耳甲腔相对一侧，离游离缘约1mm处作切口（图），即可术后自然遮盖手术疤痕。

　　小心分离皮肤及皮下组织，暴露耳屏软骨膜（图）

　　再做与皮肤相近的切口（图）

　　将软骨膜从软骨上分离后切下即可（图）。

　　缝合皮肤，注意勿让软骨暴露，以免引起炎症（图）。软骨膜取下后处理同颞肌筋膜

　　优点：方法简单，无需发际备皮，更适合门诊手术。唯一的“缺点”是可取材料有限，一般仅足够一侧耳，在切取时尤其注意不要伤及。

　　（2）移植操作步骤：植入移植物的手术操作可分为三个主要步骤：操作过程经耳道导入耳内镜并连接于电视录像系统下进行。（图）

　　第一步：移植床的制备  用尽可能细小的弯钩针将残余鼓膜边缘上皮小心剔开分离（图）。

　　鳄嘴钳或小吸管将剔开的上皮取出（图），

　　残余鼓膜内侧面用直角小刮匙经穿孔处伸入小心搔刮（图）

　　残余鼓膜内侧面用直角小刮匙经穿孔处伸入小心搔刮（图）

　　有条件者用70o或90o视角细管镜经穿孔处伸入检查。排除及清除所有移行的上皮（图），防止术后鼓室胆脂瘤形成。

　　第二步：鼓室内填入支撑物  将适量明胶海绵粒

　　（可以抗生素或激素类药物）植入鼓室腔作移植

　　物支撑（图）。

　　由于本法无须作切口翻耳道皮瓣，移植物完全依赖于鼓室的明胶海绵作支撑因而放置的明胶海绵必须足量，由于鼓膜正常倾斜度原因，在鼓膜后上方部位，往往需要放置较多，否则造成植入物与植床不相贴（图），术后易造成内陷、塌陷引致穿孔

　　咽鼓管口处尽量少放。在置放明胶海绵时，可用钝性直角弯针把明胶海绵经穿孔处置入鼓室内，并可经穿孔处伸入鼓室内把明胶海绵粒分次推向残余鼓膜植床的内侧面（图）。

　　第三步：内植法置放移植物  根据穿孔大小及形状，对移植物作裁剪，必须保证移植物与植床重叠2mm以上，即要防止移植物大小不足够出现裂隙（图），又要防止过大尤其是前方，反折阻塞咽鼓管口的可能。

　　操作规程方法：先把移植物覆盖于穿孔鼓膜表面（图），

　　用钝性直角小勾针沿穿孔边缘逐步将移植物嵌

　　入鼓膜内侧面与支撑的明胶海绵之间（图）。

　　置放后调整移植物的位置，可将直角小钩针探查

　　移植物与移植间是否存在间隙（图），

　　若存在应再翻起移植物增填明胶海绵粒。交接处外面放置明胶海绵（图），

　　耳道填入一小段碘纺纱固定。

　　特殊情况下的手术处理方法：

　　（1）       鼓膜大穿孔，残边不多时，更应尽量保留植床，此时可用细小的直针（如可用22号注射器针头弯曲成适合的角度自制代用）沿穿孔边缘针刺全层（图），形成邮票边状，再用弯钩针沿针孔环状剔除上皮（图），锷嘴钳取出（图），此法有助于防止残余鼓膜的不慎撕裂及过多去除。

　　（2）       对穿孔处仅残余鼓环者，尤其是位于前方，只要使用技巧得当应不是该手术的禁忌症。此时可在其内侧面及周围的鼓室粘膜进行搔刮（图），必要时可用直角钩针或直角粘膜刀经穿孔进入处将鼓环连同外耳道皮肤掀起形成足够的植床（图）。

　　（3）       锤骨柄接近或已裸露时的移植床处理  ①内-外植法：若接近或裸露不多时，尽量不要将移植物置于其下。此时可用直角钩针或直角剥离子经穿孔边缘伸入（图），在锤骨柄表面将残余鼓膜逐步掀起，形成2mm以上的植床即可（图），此时可将移植物置放于锤骨柄表面，把残余鼓膜覆于移植物之上（图）。有助于移植物的支撑固定。②对锤骨柄裸露较多（肾形穿孔）时，在移植筋膜相当于裸露的锤骨柄位置作放射状“V”型狭小的缺口，可用眼科剪剪成，缺口深度与裸露的锤骨柄长度相仿，将筋膜置放于锤骨之上，缺口双侧缘筋膜即可嵌入植床内，注意剪出的缺口勿过深，防止形成穿孔。

　　（4）       术前咽鼓管功能不良者，可取软骨-软骨膜修补。

　　（1）       对耳道狭窄或弯曲者，可借用较大口径耳窥器。国外多附带有支撑架固定，减少耳道的损伤机会，国内未见有应用的报道。笔者经验，用耳窥镜反而增加调节的额外步骤，只要有一定的耳

　　内镜使用经验，亦无需应用及加以额外的耳道切口。

　　五、手术注意事项

　　1．选择合适的专用硬管式耳内镜，及在不同情形下的应用，达到在狭小的空间灵活操作。

　　2．在耳道局麻注射时应注射于骨膜下，切勿误注于皮下组织，否则引起耳道肿胀阻碍入镜或引起耳道表皮被损、血肿及出血。

　　3．防操作不当，误伤耳道、鼓膜甚至传音结构的可能。

　　4．对使用带角度的内镜由于视轴不是直前方，鼓膜与鼓室间的距离很小，易误伤周围结构。尤其对60o视角以上的内镜应慎用，直接裸眼监视引导进镜。

　　5．入镜的时间注意勿过长，否则有引起眩晕的可能。

　　六、手术后随访处理

　　1．  术后起口服抗生素2周。

　　2．  术后2周门诊拔取耳道填塞的碘仿纱。

　　3．  2周后鼓膜表面的明胶海绵大多未完全吸收或液化可用耳科小绵签清除，亦可待其自行排出。

　　4．  术后定期观察新鼓膜及移植物的血供形态、性状改变。

　　5．  对新鼓膜出现内陷或阻塞感症状时，在术后一个月可嘱患者自行行Valscova动作，或有限度的咽鼓管吹张，一般达到较好的效果，但在术后3周内禁行上述动作。对严重者应进一步处理，如微针穿刺注空气，甚至置管处理。

　　6．  出现急性鼻、鼻咽、上呼吸道，应积极治疗、局部用减出血剂及全身用药，禁止擤鼻。

　　7．  复查术后听力情况，一般在术后3个月，此时新鼓膜开始接近正常鼓膜形态。

　　8．  若鼓膜未能愈合或愈全后复穿孔，应寻找原因，创造植入适应条件，并观察3个月以上，不愈合者可再次修补。

　　9．  另外利用耳内镜对新鼓膜及移植物术后较长期随访。