郭焕萍，张志钢

　　【摘要】    目前，软骨用于鼓膜成形术越来越引起关注。对现有的文献，我们总结软骨鼓膜成形术发展和临床应用。目前最常用的软骨技术包括：条栅状技术和软骨岛状技术，术者通常根据患耳的病理和病变结构选择术式。大多数学者认为，对高风险鼓膜穿孔、粘连性中耳炎及胆脂瘤中耳炎等复杂病例者，采用软骨鼓膜成形术为首选。很多人担心软骨的厚度和硬度会影响听力，目前尚未得到证实。据现有报道，软骨鼓膜成形术在声学改善方面与传统颞肌筋膜鼓膜成形术相当，但术后有更好的解剖学意义。中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉科张志钢

　　【关键词】    鼓膜成形术（Cartilage tympanoplasty）；软骨移植物（cartilage grafts）

　　【软骨鼓膜成形术的发展和相关实验室研究】  修复鼓膜所用的移植材料主要为自体组织, 如皮肤、颞肌筋膜、软骨膜、骨膜、静脉及脂肪等, 其中最常用者为颞肌筋膜和耳屏软骨膜, 方法多为内植或夹层法，此类材料的优点是薄软, 质量小, 适宜于修复中小穿孔, 但易发生粘连和再穿孔。而对较大的鼓膜穿孔、反复穿孔等高风险鼓膜穿孔、粘连性中耳炎及胆脂瘤中耳炎等复杂病例者, 传统的修复材料就无法起到很好的作用。而软骨与软骨膜、筋膜一样，均有间叶组织的特性，但前者具有一定的硬度, 能保持固定的形状, 容易植入移植床内； 其次, 正是由于其具有一定的弹性和硬度, 能够保持相对固定的位置, 且鼓室内可不放明胶海绵, 所以可防止术后鼓室粘连、鼓膜萎缩及内陷袋形成，从而对远期疗效起到较好的作用[1]。因此，软骨鼓膜成形术应运而生。

　　软骨在中耳手术的应用不是一个新话题。随着最近十年人们对软骨的认识加深及尝试，其作为传统鼓膜修补材料的另一选择，更确切地说，其作为传统鼓膜修补材料的补充选择，重新引起人们的关注。1963年，Salen 用患者自体的中隔软骨完成了世上第一例软骨鼓膜成形术。继而有很多耳外科医生采用并发展软骨技术，同时创造了各种各样的手术方法，目前为止，已有23种术式得到公认。为了更好认识、验证新技术――软骨鼓膜成形术的临床价值，Tos 等将目前公认的23种术式按照一定的原则分为六大组[2]。总的来说，目前最常用的软骨技术包括：条栅状技术和软骨岛状技术，一般而言，术者通常根据患耳的病理和病变结构选择术式。

　　然而，目前认为软骨移植物有潜在缺点：修补部位的鼓膜是不透明的，其中可能隐藏残存的胆脂瘤[3]，同时，加上软骨有一定硬度和厚度，若术后合并分泌性中耳炎，会给临床医生的诊治带来一定的难度。而且鼓膜上有软骨, 增加了鼓膜的质量, 可能会影响听力，是很多学者考虑的首要问题之一。

　　有学者采用实验模拟，从而观察软骨片状移植物的声转换特性和其对外界压力变化的适应性。Zahnert 等采用听觉激光多普勒检查耳屏和耳甲腔软骨的声频反应功能。他们发现耳屏和耳甲腔软骨两者的声转换特性没有明显的区别。当鼓膜大穿孔，予厚软骨片行重建术，术后发现患耳低频声传导缺失。减少软骨的厚度可以提高其声转换的质量。以正常鼓膜作为参照物，Zahnert 等通过实验证实, 当软骨的厚度为 500μm 时, 即能保持足够的机械稳定性, 又可使声音的传导损失很小[4]。来自同一个研究组的Murbe 等也调查四种不同鼓膜的声相关振动振幅，包括各种厚度的软骨片、软骨条栅状、以及一大一小的软骨岛移植物。采用外耳道-鼓膜模型，予激光多普勒振动混合器扫描软骨移植物的振动。把厚软骨切成片状或条栅状，可以减小第一次共振频率，而增加振幅，从而改善声传导功能。相对于条栅状技术，500μm 软骨片似乎更好发挥功能。而软骨岛的振动特点似乎比软骨片和软骨条栅又有优势[5]。很多实验室的研究结果是相当有趣的，但是目前还不能确定这些结论在临床中是否应效，因为随着时间的推移，植入人体中耳的软骨移植物刚性可能会变小，可能会影响其振动性质。

　　【软骨鼓膜成形术的相关术式及并发症】  软骨鼓膜成形术目前有公认的23种术式，最常用的软骨鼓膜成形术有软骨条栅状技术和软骨岛状技术，临床医生采用那种技术取决于中耳的病理类型以及有无合并听骨链异常等病变情况[2]。胆脂瘤中耳炎和需听骨链重建但锤骨完好者，多用软骨条栅状技术。而软骨岛状技术则多用于粘连性中耳炎、高风险鼓膜穿孔和需听骨链重建伴锤骨缺失者[6]。

　　Heermann的早期文献仅仅描述软骨条栅状技术，即把0.5-3mm宽的软骨条平行于锤骨柄放置，其前方软骨条位于骨环的下方，而下方和后方的软骨条则在骨环之上直到封闭整个中耳腔，后予软骨膜附于鼓膜的外表面，但其没有报道手术术后的具体结果。后很多外科医生采用并改良软骨条栅状技术，改良者与Heermann者主要区别在于软骨条与骨环的位置关系，如Tos 将软骨条安置在残存鼓膜上方，这样可使移植物在接收声波时与鼓膜一起振动[7]，也有学者把所有软骨条均安置在骨环下方。而Dornhoffer 则进行更大的尝试，他不是把软骨条并排在一起，而是把一些软骨小块拼凑，如拼图游戏一样，封闭整个中耳腔。此技术中，予主要的半月形软骨移植物位于听骨链假体上方，与锤骨相邻，予重建后上方鼓膜，次要的小半月形软骨移植物修复鼓室盾板，而后者有利于防止内陷袋形成，避免胆脂瘤形成或复发[6]。Dornhoffer总结认为此技术尤其适用于胆脂瘤型中耳炎和锤骨存在的高风险的鼓膜穿孔，这样软骨也可增强鼓膜及听骨链的联系[8]。Murbe等还介绍了修改的软骨片技术，将几个薄软骨片交错重叠在一起，即后一薄软骨片叠放在前一薄软骨片边缘，如郁金香盛开时的花瓣一样[9]。

　　采用复合软骨-软骨膜移植或岛状技术行鼓膜移植膜重建也逐渐成熟，其设计方案是多样，如“盾牌”状，“双岛”状，“附有蝶形边缘的硬币”状，“王冠”状，及最近报道的“薄板”状，“奔驰标志”状[10]，或“轮子”状[11]，等等。岛状移植物取材主要来源于患侧耳屏软骨，对于儿童患者，移植物一般长约15mm ，宽约10mm ，而成人患者则相对大一点。植入移植物前，术者一般对其进行剪裁，同时分离一侧的软骨膜备用，用予修复外耳道后壁。虽然Zahnert 等实验证实：当软骨的厚度为 500μm 时，能达到最好的声学效果，但是Dornhoffer 等学者拒采用，其表明：耳软骨厚度一般在1mm 左右，而耳屏软骨的厚度在分离一侧软骨膜后，其厚度多为0.7-0.8mm ，若将软骨削薄，可致软骨移植物向有软骨膜侧卷曲，增加植入难度，而不改变软骨厚度的情况下，不少学者观察到患者术后听力情况比预想要好，所以他们在手术操作中一般不擅自改变移植软骨的厚度。软骨岛状技术尤其适应于粘连性中耳炎、鼓膜大穿孔及锤骨缺失的需行听骨链重建的鼓膜穿孔等复杂病例，术后解剖学和听力学方面都可取得很好的临床收益。

　　有外科医生把软骨移植物边缘切开，形成一条环沟，然后像插槽一样把沟卡在穿孔边缘，从而产生一个内置移植物，创造了内置法。我们知道，Eavey 是描述蝶形软骨内置法的第一人。Mauri等对70例鼓膜穿孔患者行回顾性随机对照临床研究，经过7.5± 3.8月随访后，发现蝶形软骨内置法较传统的鼓膜修补术有一定的优势，虽然两者在愈合率和听力结果上没有较大的区别，但是前者在手术总时间、术后不适感及手术费用较前者均有明显的统计学差异(P 50 %)的患者进行鼓膜修补 ,并与同期用颞肌筋膜修补的 60 耳相同病变进行比较，结果发现前者近期愈合率较高，而两组的听力结果差异无显著性[1]，结论与Cem Ozbek等相似。对筋膜和软骨鼓膜成形术，直至今天，还没有进行大规模的前瞻性随机病例-对照研究。目前的临床对照研究仅限于回顾性研究，而且所涉及的病例数量少，缺少有力的统计学分析， 存在一定局限性。

　　因此，我们需要更深一步地探讨在鼓室成形术中，软骨移植物是否比筋膜更有优势，是否有更好的方法解决软骨术后出现的相关缺点问题，而对于高风险鼓膜穿孔、粘连性中耳炎及胆脂瘤中耳炎等复杂病例已行软骨鼓膜成形术者，我们则需要进行更进一步随访，发现更多的临床资料。同时，鼓膜穿孔可能与咽鼓管功能不良有关，所以对咽鼓管要有足够的重视和进行恰当的处理[16]。

　　由此看来，软骨鼓膜成形术是一种适合临床应用的手术方法,目前也有相关的实验室研究结果作为其理论基础，最常用的软骨鼓膜成形术有软骨条栅状技术和软骨岛状技术。大多数学者认为，对高风险鼓膜穿孔、粘连性中耳炎及胆脂瘤中耳炎等复杂病例者，采用软骨鼓膜成形术为首选。然而，现有的文献报道均是回顾性研究，对于I型鼓室成形术，软骨是否比传统的筋膜更有优势，尚未定论。有关移植后鼓膜形态及组织学的转归，以及对术后合并分泌性中耳炎的诊治等，还待进一步观察研究。

　　参考文献

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　　in print.

　　8. John L. Dornhoffer, MD. Cartilage Tympanoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America, 2006,39:1161C1176.

　　9.Murbe D, Zahnert T, Bornitz M, Huttenbrink KB. Acoustic properties of different cartilage reconstruction techniques of the tympanic membrane. Laryngoscope 2002;112:1769C1776.

　　10.Spielmann P, Mills R. Surgical management of retraction pockets of the pars tensa with cartilage and perichondrial grafts. J Laryngol Otol 2006;120:725C729.

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　　12.Marcelo Mauri; Jose Faibes Lubianca Neto; Sandra Costa Fuchs. Evaluation of Inlay Butterfly Cartilage Tympanoplasty:A Randomized Clinical Trial. Laryngoscope 2001;111:1479-1485.

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　　14.Uyar Y, Keles B, Koc S, Ozturk K, Arbag H. Tympanoplasty in

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　　15.Cem Ozbek, Onur Çift0i, E. Evrim Unsal Tuna. A Comparison of Cartilage Palisades and Fascia in Type 1 Tympanoplasty in Children: Anatomic and Functional Results.Otology & Neurotology,2008;29:679-683.

　　16.张天宇，王正敏，吴利雯，等。鼓室成形术后新鼓膜的形态变化与影响因素。临床耳鼻咽喉科杂志，2002；16(10) ：528-532。

　　作者单位：510120  广州，中山大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科（张志钢，郭焕萍）

　　通讯作者：张志钢（gzzzg0369@sina.com/ zhangzg0369@126.com）