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封堵还是手术―浅谈简单先心病的治疗方案选择

发布时间：2015-06-18 来源：中华康网

　　先天性心脏病一直是婴幼儿先天性疾病的重要组成部分，发病率一直保持在1%左右。也就是说，每一百个出生的孩子，就有一个先天性心脏病患儿。先天性心脏病又分为简单先心病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和复杂先心病（如法洛四联症、肺动脉闭锁、完全性大动脉转位、完全型心内膜垫缺损等）。对于多数复杂先心病，由于手术治疗效果有限，所以无论是医师还是患儿家属，考虑更多的往往是治疗的效果和孩子远期的预后，对于切口的美观和治疗方案的创伤大小可能是无从选择。然而，对于简单先心病，手术治疗已有长达六十年的历史，近十年来又有多种新兴的微创的治疗方式（如经皮房间隔缺损封堵术和经胸小切口房间隔缺损封堵术等）不断涌现。简单先心病治疗效果确切，绝大多数患儿治疗后可以和正常人有同等的生活质量，因此，创伤的大小、切口的选择、在体内有无异物残留等现在已成为简单先心病患儿家属主要关注的话题。大多数家长对于传统开胸手术、小切口开胸手术（胸骨下段切口、右侧腋下切口等）、开胸介入封堵以及经皮介入封堵这四种治疗方式的选择存有疑虑，往往道听途说、一知半解，选择起来左右为难。我所在的阜外医院是国家心脏病中心，也是世界最大的心脏病医疗中心，我院对于简单先心病的这四种治疗方式在全国范围内都是最早开展的，下面，以室间隔缺损的患儿为例，我将上述四种治疗方式的优劣向广大患儿家属做一次详细的解析，希望能够帮助您为孩子选择最佳的治疗方案。北京阜外医院小儿心脏外科芮璐

　　一、经皮室间隔缺损封堵术

　　经皮室间隔缺损封堵术是指通过股动脉（大腿根部的大动脉）将导管沿主动脉送入心脏，完成封堵伞的释放，夹住室间隔缺损从而完成室间隔缺损的闭合（具体途径及封堵伞形态如上图所示）。

　　优点：1.微创。该术式不需要开胸，无需手术切口，无需体外循环，麻醉时间短，放置封堵伞后1-3天即可出院，创伤最小，恢复最快；

　　2.美观。仅有大腿根部的一个小的穿刺点，基本没有瘢痕；

　　缺点：1.患者选择受限：仅限于3岁以上的患儿（需要足够粗的股动脉植入导管）；对于室缺的位置有比较苛刻的要求，被三尖瓣遮挡、与三尖瓣粘连、嵴下型、干下型室缺封堵难度都极大；

　　2.术中需要行造影及透视引导，会有大量的造影剂（有肝、肾毒性）进入体内并吸收大量的放射性射线（X射线，过量摄入可能影响幼儿神经系统、生殖系统发育，增加白血病等恶性肿瘤发病率）；

　　3.无法发现并处理其他合并畸形。目前先心病大多依靠超声心动图确诊，超声心动图通过超声波在心脏的回声来判断心脏的结构及血流情况，准确性在99%以上。但仍有误诊和漏诊的机会。行封堵术无法对心内结构直视，一旦出现合并其他畸形的情形，该术式仅能行室间隔缺损封堵而无法处理其他畸形，可能需要再次开胸手术处理；

　　4.室缺相关并发症发生率偏高。为了成功封堵室间隔缺损，一般选择封堵伞的直径都要大于室间隔缺损的直径2-3mm。由于通过股动脉的导丝远程操作，释放封堵伞时可能发生移位、脱落，需外科开胸手术抢救（从2014年3月至今我病区已完成3例因经皮封堵导致的封堵伞脱落危及患儿生命的急诊手术）；封堵伞为金属材质，质地坚硬，释放后可能压迫室缺周围的心脏传导组织，发生三度房室传导阻滞需安装永久起搏器或远期出现心律失常的比率较外科开胸手术明显增高；封堵伞直径较大，远距离操作控制力不强，容易损伤周围的三尖瓣、主动脉瓣等邻近瓣膜，导致瓣膜损伤或关闭不全，数年后需要行外科换瓣手术；

　　5.抗凝相关问题。该术式要在心脏内置入金属材质异物，正常人体组织会识别异物并产生凝血反应，以异物为焦点形成血栓，一旦脱落会导致脑梗、心梗、肺栓塞等严重并发症，术后需服用阿司匹林抗凝至少3个月，期间可能出现相关的凝血出血并发症；

　　6.该术式至今只有十年左右的历史。近十年来看，效果不错，没有明显的远期并发症出现。但缺乏长期的大宗的有循证医学意义的研究支持，三十、四十甚至五十年后可能出现目前无法预知的并发症（举个例子：近视矫治手术至今已有三十年历史，效果很好，但仍可见眼科医生大都带着眼镜，为什么，就是缺乏远期的随访数据支持该术式的远期安全性）；

　　7.体内置入金属异物，在未来过安检等查体中与他人有异，可能对孩子心理造成一定影响。目前科技发展日新月异，可能数十年后即出现电影中的磁悬浮交通工具、电子标签，电子信号、电子识别等技术均融入人的日常生活，体内金属异物可能对患儿在未来的生活造成较大影响。

　　二、经胸小切口室间隔缺损封堵术

　　该术式是近几年才出现的新术式，治疗核心方法和经皮封堵相同，都是通过导管将封堵伞在心脏内释放来关闭缺损。不同的是这种方法选择胸骨旁一般2-4cm的小切口，通过心室表面置入导管（如上图）。

　　优点：1.创伤较小。该术式不需纵断胸骨，手术切口较小，无需体外循环，麻醉时间短，恢复较快，放置封堵伞后3-5天即可出院，创伤较小，恢复较快；

　　2.比较美观。患儿伤口在胸骨下端左侧，瘢痕2-4cm，比较隐蔽；

　　3.适用范围较广。导管入路的改变减少了对患儿年龄和体重的限制，一般1岁以上的患儿均可行小切口经胸封堵术；

　　4.采用经食道超声引导，通过超声来判断封堵伞的位置和释放时机，避免放射线和造影剂对孩子的损害。

　　缺点：1.患者选择稍受限：仅限于1岁以上的患儿（小月龄患儿无对应尺寸的封堵伞）；对于室缺的位置有比较苛刻的要求，被三尖瓣遮挡、与三尖瓣粘连、嵴下型、干下型室缺封堵难度都极大；

　　2.无法发现并处理其他合并畸形。目前先心病大多依靠超声心动图确诊，超声心动图通过超声波在心脏的回声来判断心脏的结构及血流情况，准确性在99%以上。但仍有误诊和漏诊的机会。行封堵术无法对心内结构直视，一旦出现合并其他畸形的情形，该术式仅能行室间隔缺损封堵而无法处理其他畸形，可能需要再次开胸手术处理；

　　3.室缺相关并发症发生率偏高。原因同上。

　　4.抗凝相关问题（具体同上）

　　5.该术式至今时间最短。目前来看，效果不错，没有明显的远期并发症出现。但缺乏长期的大宗的有循证医学意义的研究支持，三十、四十甚至五十年后可能出现目前无法预知的并发症；

　　6.体内置入金属异物，在未来过安检等查体中与他人有异，可能对孩子心理造成一定影响。目前科技发展日新月异，很可能数十年后即出现电影中的磁悬浮交通工具、电子标签，电子信号、电子识别等技术均融入人的日常生活，体内金属异物很可能对患者在未来的生活造成较大影响。

　　三、传统外科手术治疗

　　传统外科开胸手术开始于上世纪50年代，手术效果确实，远期无明显严重并发症。但因创伤较大其地位已受到新兴的各类介入手术严峻挑战。

　　优点：1.适用范围最广。无论年龄大小、室缺位置、是否合并三尖瓣关闭不全等其他畸形，均可通过该术式处理；

　　2.手术远期效果最确切。该术式已有七十年历史，术后远期大样本量循证医学证据完善，手术效果非常好，远期无明显并发症；

　　3. 并发症发生率低。直视手术，能够准确避免损伤周围瓣膜和传导阻滞，发生三度房室传导阻滞及瓣膜关闭不全的几率较封堵术明显低；近年来随着麻醉及体外循环技术突飞猛进的发展，完善简单先心手术的体外循环及麻醉对孩子的影响微小，几乎可忽略不计，手术风险低于千分之一；远高于各类封堵术。

　　4.无放射线和造影剂损伤；

　　5. 体内无异物，无需抗凝治疗，未来不存在影响生活的隐患。

　　缺点：1.创伤最大。需正中纵行劈开胸骨，建立体外循环，心脏停跳，心脏切口，手术时间较长，恢复偏慢，一般5-7天出院，术后需要服用强心利尿药物1-3月，完全恢复需3个月-半年；