本文转载自中华儿科杂志述评    作者 孙锟

　　我国每年先天性心脏病（先心病）患病率为6.78%，新出生先心病患儿高达10万～15万例，其中单纯室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）约占先心病的20％。目前治疗方面包括传统的外科手术治疗、介入治疗以及近几年开展的内外科镶嵌治疗。上海新华医院儿科心脏中心孙锟

　　一、小儿VSD介入治疗现状  

　　1.VSD介入治疗发展：1988年Lock首次报道了应用Rashkind双面伞封堵器关闭因病情危重无手术适应症的肌部VSD并获得成功，其后封堵器的设计研究大致上依据Rashkind双伞堵塞装置的原理进行改进。Rashkind法选择的患儿为肌部或膜周部缺损，要求缺损直径不能超过8 mm，距主动脉瓣附着点的距离至少1 cm。

　　1997年Sideris对其钮扣式补片装置进行改进后用于VSD的封堵。具有以下优点：①各种规格的补片可通过较小的传送鞘管输送；②由于补片较薄，因此很少会影响瓣膜的闭合，且操作时较易避开上述重要的解剖结构；③可通过沿导丝推送系统进行操作，使其可操作性更强。缺点是存在术后残余分流发生率较高、操作复杂、补片较易移位、价格昂贵等问题。

　　Latiff等于1999年用弹簧圈对1例10个月的多发性肌部室缺的患儿进行封堵，获得成功。其主要优点是简单、价廉、损伤小，可以经静脉途径用4-5F的导管通过VSD，明显减少了对婴幼儿外周大血管的创伤。另外，其柔软易曲折的特点也使其能适应于肌部室缺。但其只能适用于小于4 mm直径的VSD、较易脱落、且不适用于膜周部VSD。目前关于其应用仅有少数个案报道。

　　1998年美国开发了Amplatzer封堵器，其体积小、易回收、可重复放置，在肌部VSD的介入治疗中已显示出优势，技术成功率高，疗效可靠。2000年又推出膜周部VSD封堵器，有对称和偏心形状二种，非对称封堵器的左室盘靠近主动脉端边缘比腰部直径大0.5 mm，靠近心尖端边缘比腰部大5.5 mm，其向下边缘端有一铂金标记点作为释放时定位标记；右室盘两端边缘均比腰部直径大2 mm。对称型左右盘间距离2 mm，两侧盘片直径均比腰部大4 mm，左右两侧盘片相等。2002年美国FDA批准其临床试用，后国内、外对VSD介入才得以广泛开展。2002年VSD Amplazter封堵器开始在国内应用，VSD介入治疗在国内三级以上的医院陆续开展；2003年国产封堵器上市，使VSD介入治疗病例迅速增加。

　　2.国内VSD介入治疗现状：近几年VSD介入已在国内广泛开展。根据解剖部位，适合行介入治疗的VSD是肌部缺损和膜周部缺损。肌部VSD由于远离瓣膜、传导束等重要部位，封堵的安全性相对较高。但肌部VSD仅占VSD总数的2％，绝大部分VSD发生在膜周部，膜周部VSD由于靠近主动脉瓣、房室瓣及传导束等重要解剖结构、缺损周围无足够的边缘可供封堵器附着，介入治疗并发症明显高于肌部VSD。

　　根据2005年初步统计资料，国内阜外医院、上海儿童医学中心、广州心研所、西京医院、沈阳军区总院、华西医大一附院、二附院等七所医院先心病介入治疗3000例初步统计，技术成功率97%，重要并发症0.13%，死亡率0.03%。随着超声心动图技术的发展，心脏超声在VSD术前诊断、术中检测及术后随访起重要作用。张玉奇等[1]评价经胸超声心动图、经食道超声心动图、三维超声心动图在经心导管关闭膜周部VSD中的应用价值，证实超声心动图检查可以准确地显示膜周VSD的大小、部位及其边缘的解剖形态，在术前病例的初步筛选、术中监测、堵塞器的选择、即刻效果判断及术后随访中起重要作用，是经心导管封堵膜周VSD安全、有效的监测方法。随着对婴幼儿复杂先心病采用镶嵌治疗理念的提出，高伟等[2]对6例小婴儿肌部VSD进行外科术中镶嵌治疗，结果无并发症和住院死亡病例，除1例肌部封堵器周边有细束残漏外，另外5例无明显残余分流；心电图除有右束支传导阻滞外，无其他心律失常；证实镶嵌治疗对小婴儿、低体重儿等不易耐受手术和体外循环的肌部VSD患儿是一种安全、有效的方法。目前镶嵌治疗已经在大的心脏中心逐步开展。随着各方面技术的进步，目前国内VSD介入治疗的总数量已为全球之首。在积累丰富经验的同时，也随之伴发了许多问题。

　　二、我国小儿VSD介入治疗存在的问题

　　小儿VSD介入治疗在国内发展迅速，但是也应该看到，由于管理滞后等原因，VSD的介入治疗并发症无法得到有效的防范，许多问题急待解决。

　　1.开展小儿VSD经导管介入治疗的单位过滥：目前全国各大省市医院，甚至一些县级中医院也不同程度地开展了此项介入手术，少数开展此项手术的单位基本条件都不具备，为了开展新项目，甚至为了片面追求经济效益，手术指征把握不严，只是通过不定时请外院专家进行手术而盲目开展，在病例选择、术中配合、术后监护及突发情况的处理等存在众多薄弱环节，势必给治疗带来了隐患；同时，有些医院没有开展心胸外科手术，一些并发症不能及时等到外科手术补救，甚至导致患儿死亡。此外，一些不具备条件新开展该项目的医院将投入大量的资金购买心血管介入设备，低水平的重复建设不仅造成医院之间的无序竞争，而且造成国家财力、医疗资源的浪费。

　　2.我国非小儿心脏科医师从事小儿VSD介入的现象非常普遍：小儿心血管学科专业性强，儿童不是成人的缩影，儿童无论其解剖、生理、疾病谱等方面均有其不同于成人的特点，介入治疗远远不是单纯的技术操作，更重要的是应该遵循儿童在适应症选择、术前病理生理状态的理解与判断、术中监测和应急情况的有效处理以及术后规范化的随访等方面的特点。在美国，小儿心脏内科医师需儿科住院医师毕业后，在有小儿心内科资质的培训中心完成3年的培训，才有资格以小儿心内科医师从业，做心血管的导管检查；至于先心病介入治疗，又需有资质的中心，根据此医生的水平及培训情况，决定是否批准其开展。但我国目前开展小儿VSD介入治疗的有综合性医院的成人心血管内科医生、放射科医生及儿童心血管专业的医生，其中以成人心血管内科占多数，多数无儿科专业背景，没有经过严格先心病及儿童心脏专业的培训，一些从事此项工作的医生对儿童的病理生理特点并不熟悉，有可能使患儿得不到最佳治疗。目前国内对VSD认识存在许多误区和问题，至少包括以下三个方面：（1）将膜周部VSD与膜部VSD混淆：对于最常见的膜周部VSD，目前仅从已经发表的文献中有很多混乱的命名，如称之为膜部VSD、膜部瘤型甚至错误命名为嵴内型，其主要原因是不清楚VSD的病理解剖及分类方法。VSD分类方法有多种；如基于胚胎学和解剖学命名原则的分类法、Van Praagh分类法及Anderson分类法等，其中以后者为国内外儿科界普遍应用。Anderson分类法将VSD分为：①膜周型VSD：膜部室间隔常很小，而且由三尖瓣隔瓣附着在膜部之上而将膜部分成心室间膜部和左心室右心房间膜部[3]（图1），因此，理论上单纯累及心室间膜部的膜部VSD是不存在或极少的（至今文献报道中仅波士顿儿童医院病理学家Van Praagh医生发现1例），通常缺损常超过膜部室间隔范围累及临近部分的室间隔。根据缺损的延伸方向再分为膜周流入道型（perimembranous inlet，PMI）、膜周小梁部型（perimembranous tubercular，PMT）、膜周流出道型（perimembranous outlet，PMO），PMI常有因血流冲击诱发缺损边缘纤维化及三尖瓣隔瓣组织粘附于VSD之上而形成以三尖瓣隔瓣组织为主要成分的囊袋样结构，称为假性室间隔瘤（pseudo-interventricular septem aneurysm，PIVSA），可致VSD部分或完全自然闭合，当大型膜周型VSD累及以上2个或3个类型的部位时称为膜周融合型VSD；②肌部型VSD：缺损的边缘均为室间隔的肌肉组织，膜部室间隔完整，根据其所在部位可再分为流入道型（muscular inlet，MI）、小梁部型（muscular Tubercular，MT）及流出道型（muscular outlet，MO）；③双动脉下型VSD：缺损位于流出道部，缺损的上缘为主动脉瓣环与肺动脉瓣环的连接部（图2）。（2）膜周部VSD上缘与主动脉瓣有足够距离：从病理解剖角度看，膜部室间隔右心室面的边界上缘是三尖瓣隔瓣附着线，下缘是肌部室间隔，前缘与室上嵴相接，而左室面观正处于右冠窦与无冠窦之间下方的三角形区域内[4]（图3），理论上如果膜周部VSD上缘无三尖瓣隔瓣根部附着从而拉开了VSD上缘与主动脉瓣窦的距离，采用任何形状设计的封堵器均有可能接触或压迫主动脉瓣窦而影响主动脉瓣功能。（3）技术上婴幼儿VSD经导管介入治疗已经成熟，一旦开发出适合婴幼儿的小型化介入装置即可大规模开展婴幼儿VSD介入治疗：VSD相对其他类型先心病有明显的不同，尤其是膜周流入道型，具有较高的自然闭合的可能性，由于受调查人群、人种、随访时间、诊断标准及技术以及不同类型的VSD所占的百分比等因素的影响，自然闭合率差异较大，在6%～93%之间。因此，目前对小儿VSD治疗指征及治疗时机的选择上存在很大的争议。Miyake等随访225例小于3个月的VSD患儿，14%属于双动脉下型，70%属于膜周型，16%为肌部，至6.9岁时，48%的患儿VSD自然闭合，肌部、膜周部及双动脉下型VSD的闭合率分别为83%、47%及10%。其中膜周型VSD自然闭合占所有自然闭合的68.5%（74/108），假性室间隔瘤形成是膜周部VSD自然闭合的重要机制。而肌部VSD的自然闭合率在第一年比膜周部VSD高3～5倍，且80%的肌部VSD在出生后18个月内自然闭合，且自然闭合率不受解剖位置的影响[5-6]。因此，不同类型VSD闭合趋势及处理方法的选择需要综合多种因素，如症状、缺损大小、肺动脉压力、年龄、有无假性室间隔瘤、左室-右房分流、三尖瓣返流、主动脉瓣下纤维嵴和主动脉瓣脱垂等进行考虑，不应盲目拓展VSD介入治疗到婴幼儿年龄段。

　　3. 缺乏对先心病介入医师规范的培养和管理：即使是小儿心脏科医生，许多介入医师也缺乏严格、系统、规范的培训，大都为3～6个月的短期学习后就仓促开展，同时，由于培训基地对学员考核、是否合格没有统一的标准，没有定期的考核管理，而且考核仅以完成先心病介入例数为标准，严格的再培训制度缺失，致使有些医生对先心病的基本概念掌握不全面，适应症掌握不严，在VSD介入治疗中行为不规范，这不仅严重影响先心病介入治疗的疗效，也大大降低了介入手术治疗的成功率，使得并发症增加，如完全性房室传导阻滞、三尖瓣腱索断裂、封堵器脱落、心脏穿孔、心包填塞甚至死亡。

　　4.小儿VSD介入治疗技术操作规范执行不力：2002年9月1日正式实行的《医疗事故处理条例》是我国医疗卫生领域十分重要的法规，实行法规的的关键问题是医疗实践及医疗行为的规范化。为规范先心病的介入治疗，《中华儿科杂志》和《中华医学杂志英文版》编委会在2003年10月召开了“首届中国先天性心脏病介入治疗暨手术演示学术会议”，会议根据国内外常见的先心病介入治疗的现状，结合我国的国情，经与会专家的认真充分的讨论，制订了《先天性心脏病经导管介入治疗指南》，对小儿VSD的手术适应症和禁忌症，导管技术的规范性操作、疗效的评价和术后的处理进行了明确的规定，并且列出了主要的并发症和处理方法，为国内小儿VSD经导管介入治疗的开展提供了重要的依据[7]。虽然我国开展先心病介入治疗时间并不长，发展还不成熟，也不平衡，却出现了先心病介入治疗遍地开花的局面。目前仍然存在对该指南执行不力和随意突破的现象，导致手术并发症增加，势必在医患纠纷中处于法律上的不利地位。即便2003年制定的指南有局限性，也需请有关专家，根据国内、外对膜周VSD介入治疗的临床实践经验及观点进行科学、严谨的讨论再做出修改。

　　5.缺乏严格的登记、随访制度：尽管我国开展的小儿VSD的介入治疗总数已为全球之冠，但是由于国内并无完善的登记制度，确切的治疗数量并无资料，而且，国内未建立详尽规范的随访规范，绝大多数开展该项手术的单位未建立严格的随访制度，因此，对VSD介入治疗及存在问题不能进行科学准确的评价和总结，不能很好地将我国VSD介入治疗的成果进行对外交流，更重要的是目前非常缺乏规范的符合循征医学要求的多中心随机对照的研究资料，使进一步完善现有的符合我们国情的介入治疗规范和指南造成很大的困难 。

　　综上所述，我国小儿VSD介入治疗技术在较短的时间内取得了长足的发展，尤其是介入治疗数量上已经处于世界领先地位。但是，目前该领域有许多亟待解决的问题，否则将直接影响到小儿VSD介入治疗的可持续的发展。

　　最近，随着国家心血管疾病介入治疗准入制度的实施，将对我国进行小儿VSD介入治疗医院起到规范作用，对介入医师的培养考核、技术操作提供了统一的指南。但是，国内当前的现状是成人心脏科医生开展先心病的介入治疗，对小儿先心病的病理及血流动力学了解甚少，在很大程度上限制了小儿先心病介入治疗的发展，我们应该着力培养专门的小儿心内科医师、小儿先心病介入医师，建立病例登记与长期随访评价制度，遵循循征医学原则制定完善的VSD治疗指南，规范介入适应症，严防并发症，提高介入诊疗质量。同时，应该着力开展VSD自然闭合机制的研究，为VSD介入治疗指征及介入治疗时机提供科学的依据，保证小儿VSD治疗持续、稳定、健康的发展。

　　随着先心病内外科镶嵌治疗的逐渐开展，小儿VSD介入治疗将进一步扩大治疗范围，可望为复杂性青紫型先心病提供更好的治疗策略。生物医学工程、仿生学技术将应用到新的器材开发，研制出自主创新的个体化封堵器，降低介入费用。同时介入影像学将有革命性进步，介入超声、介入磁共振将会代替X线成为主要介入治疗监视-引导手段，有望使医生、患者从X线辐射下解放出来，造福更多的患儿和家庭。　

　　图1 两个*之间为膜部室间隔，尖瓣隔瓣附着在膜部室间隔之上，将其分成心室间膜部室间隔（AV）及左心室与右心房间膜部室间隔

　　图2  心脏病理标本房室隔右面观（左心室侧置强光源），三尖瓣隔瓣与室上嵴交界处透亮部分为膜部室间隔，三尖瓣隔瓣附着线（蓝色）横跨与膜部之上

　　图3  心脏病理标本主动脉根部左室面观，膜部室间隔正处于右冠窦与无冠窦之间下方的三角形区域内

　　参考文献

　　[1]     张玉奇，孙锟，张志芳，等. 综合超声心动图在经心导管关闭膜周部室间隔缺损中的应用.医学影像杂志, 2007,17: 936-938.

　　[2]     高伟, 张玉奇, 张志芳, 等. 外科术中应用封堵器关闭小婴儿肌部室间隔缺损. 上海医学,  2007, 30: 41-42.

　　[3]     Walmsley R, Sinclair DW. Anatomy of membranous ventricular septum in the human heart. Clin Ana,1994,7: 305-314.

　　[4]     Anderson RH. Clinical anatomy of the aortic root. Heart 2000;84:670-673

　　[5]     Miyake T, Shinohara T, Nakamura Y, et al. Aneurysm of the ventricular membranous septum: serial echocardiographic studies. Pediatr Cardiol, 2004, 25: 385-389.

　　[6]     Van den Heuvel F, Timmers T, Hess J. Morphological, haemodynamic, and clinical variables as predictors for management of isolated ventricular septal defect. Br Heart J, 1995, 73: 49-52.

　　[7]     中华儿科杂志编辑委员会,中华医学杂志英文版编辑委员会. 先天性心脏病经导管介入治疗指南.中华儿科杂志, 2004, 42: 234-239.