老年糖尿病护理进展

    糖尿病(DM)在发达国家中发病率及死亡率仅次于心血管病及肿瘤，我国近年来DM患病率也逐年上升。老年DM包括60岁以后才发病或者是60岁以前发病而延续至60岁以后的老年患者。下一世纪初期，发达国家中65岁以上的老年人将占20%左右，我国也将进入老年化社会，老年DM将是21世纪的一个主要健康问题。本文对老年DM护理进展综述如下。

　　1　糖尿病的诊断

　　1.1　口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：有调查表明，老年人DM患病率达12.7%，糖耐量减低患病率高达20.3%。积极开展对DM的筛查及对DM高危人群的普查，有助于检出处于高血糖状态的隐性DM和糖耐量减低患者。目前筛查试验是标准条件下75 g OGTT。在临床护理工作中，行75 g OGTT时可发生不同程度的副反应，如恶心、呕吐等达52.4%。溶解葡萄糖的水温20～30℃，水量300 ml，加入柠檬酸0.25 g，3～5 min缓慢服下，可有效地避免或减少副反应的发生。
　　1.2　血糖监测：DM诊断的确立以血糖为标准。目前国内大多数地区一直用静脉抽血取血浆(或离心取血清)测血糖，近年来袖珍式快速毛细血管血糖计的应用日趋普遍，这种方法只要操作正确，可以准确反映血糖水平。国外医院内设有专门的DM教员，指导患者正确的使用方法。文献报道：在新诊断的老年DM患者中，若按空腹血糖进行诊断，漏诊率竟超过70.0%。老年人DM多属非胰岛素依赖型(NIDDM)，体内尚存一定的胰岛素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖显著增高，因此，诊断老年人DM应注意查餐后血糖。建议对老年常规健康查体时，宜将空腹血糖检测改为餐后血糖检测。
　　1.3　尿糖监测：尿糖测定是老方法，不十分可靠，但由于测定方法简单、无损伤、价廉，所以无论是在发达国家还是在发展中国家，仍一直沿用尿糖测定作为监测DM的一项指标。尿糖定性测定传统的多用班氏还原法，现在有用尿糖试纸法。尿糖定量测定传统法是留取24 h全部尿液，次日混匀送检10 ml，亦有24 h分4次留尿，按比例依次从4段尿标本中采集尿液，混匀送检，其结果与传统法无显著差异，因此，使尿糖定量标本留取法得以简化。

　　2　饮食疗法

　　凡新诊断的老年人葡萄糖耐量降低及NIDDM应立即开始饮食疗法。饮食治疗的宗旨是控制血糖，减轻体重，改善脂类代谢，通过合适的营养达到最佳健康状态，对于老年、肥胖、病情较轻者可作为主要的治疗方法。对老年患者的食疗，美国仍沿用对成人NIDDM患者的建议，即蛋白质应占总热量的10%～20%，脂肪占30%，碳水化合物占50%～60%。而日本糖尿病协会推荐的食品交换法是将食品所含的主要营养成分产生的总热量及其重量有机地联系在一起，找出其中的规律，使复杂的计算简单化，容易掌握，因此，食品交换法是目前最合理的饮食疗法。

　　3　运动疗法

　　哈佛大学的研究人员发现，运动可以预防DM的发生，每周至少运动1次的人，患NIDDM的危险性比每周运动不到1次的人低36%。运动又能提高老年NIDDM患者的糖耐量，并增加其胰岛素敏感性。运动疗法是指DM患者长期规律的运动锻炼而言，主要适用于NIDDM患者，尤其以肥胖者效果更佳，但必须慎重确定运动的对象，老年患者进行运动时应严格掌握指征，因年龄大多伴有高血压、高血脂以及DM所特有的微循环障碍，心、脑、下肢的动脉硬化。故正确掌握运动疗法及其护理已成为广大DM患者的迫切需要，刚开始的运动量不能过度，运动方式以散步为宜，美国糖尿病协会推荐运动的强度可以心率作为指标，应控制在该年龄所达到的最高心率的60%～80%，运动前应用5～10 min的热身和放松，每周散步3～4次，每次30 min左右。重视运动中和运动后的感觉，出现呼吸费力、头晕、面色苍白等症状，及时停止运动。

　　4　胰岛素的应用

　　约30%NIDDM患者OGTT的结果显著升高，提示体内胰岛β细胞功能衰竭或极度胰岛素抵抗，这类患者用减轻胰岛素抵抗措施，合并用磺脲类口服降糖药物治疗往往效果不理想，需外用胰岛素治疗。
　　4.1　胰岛素的用法：很多学者建议对配合较好的老年DM患者每天应用1次胰岛素，然而由于夜间低血糖的发生，几乎有一半的患者不得不换成每天2～3次注射。如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在早餐前皮下注射，其余1/3应在晚餐前皮下注射；如分3次注射，早餐前剂量应最大(40%)，午晚餐前各30%。
　　4.2　胰岛素注射部位的选择：胰岛素的注射部位、给药方法历来是诸多DM学家和护理工作者所探讨的问题。由于注射部位、注射深度、温度及运动等因素会影响胰岛素的吸收与注射效果，而各部位皮下组织胰岛素吸收率的变化是引起血糖浓度波动的重要因素。有试验显示，腹部胰岛素吸收率最快，然后依次为上臂、臀部、大腿，因此，固定在一个解剖部位内采用更换注射点的方法，可减少胰岛素吸收率的变化。腹部对胰岛素的吸收迅速均衡，面积大(26 cm×30 cm)，如2点相距2 cm，可有180个注射点，温度恒定，也不受运动的影响，对患者来说腹部较其它部位更具有可视性，便于患者自我操作和护理。因此，腹前壁皮下注射为较理想的方法之一，此法在澳大利亚墨尔本市PANCH医院已成功地用于极端消瘦的成人身上，可以在国内推广使用。

　　5　并发症的护理

　　5.1　低血糖反应的处理：磺脲类药物是治疗老年DM的首选药物，最常见的副作用是低血糖。研究发现，老年DM患者严重低血糖的年发生率约为2%，说明许多年龄较大的DM患者能安全地应用降糖药物进行治疗，但体弱多病的高龄及平时应用多种药物及经常住院治疗者，其发生降糖治疗相关的严重低血糖症的危险性较高。与口服降糖药或胰岛素有关的致命性低血糖的危险性随增龄呈指数性增加，故低血糖是老年DM患者治疗中最严重的并发症。应告诫患者常备一些含糖的零食，还应携带指示患有DM的身份卡，以备失去知觉时能得到及时救治。
　　5.2　酮症酸中毒的护理：由于胰岛素的合理应用，目前虽然有降低病死率1%的报道，但也有报道老年人病死率可达50%以上。老年人DM高渗昏迷病死率高，对老年患者突发昏迷，必需进行血糖监测，如为高渗性昏迷，应即给低渗盐水，胰岛素滴注，神志恢复后改用等渗盐水并注意控制液体量，以防引起脑水肿而使病人再度昏迷；酮症酸中毒时，即给予小剂量胰岛素静脉滴注，同时早期补钾，并观察临床表现。静滴胰岛素的速度4～10 U/h，可稳定血中胰岛素在100～200 μmol/L，此浓度能最大限度抑制体内脂肪的分解，从而抑制酮体的生成，改善末梢组织对酮体的利用。
　　5.3　糖尿病足的护理：糖尿病足坏疽(DF)多发生于有严重血管和神经并发症的患者，尤以老年DM患者多见，其周围血管病变致患足动脉狭窄和闭塞者高达78%～92%，使之不能对创伤和感染作出适当反应；而周围神经病变更重，致使足的感觉严重减退，甚至丧失。因此，指导患者穿鞋的大小以超过大拇趾半寸为宜，要宽松，鞋底要有弹性，同时应注意防止烫伤、外伤、电力伤等。DF是DM致残、致死的重要原因之一，有的需要截肢治疗，严重威胁着DM病人的健康，以往多采用外科彻底清创手术，但很难奏效，应给予全身和局部综合性治疗与护理。DF的主要原因之一是局部组织缺氧，可用提高组织供氧的治疗方法，局部氧疗较常规换药效果好。有人用高压氧仓治疗，有效率达86.4%。

　　6　心理与生活质量护理

　　老年DM患者，因需长期用药以及病程缠绵的痛苦等应激因素的刺激易产生抑郁和焦虑情绪。生活质量是世界性研究的热点，国内对DM生活质量的研究还刚起步。生活质量的影响因素有社会人口学、疾病和疾病严重程度、社会支持三方面，文化程度越低，抑郁和焦虑障碍越轻；疾病越严重生活质量越低；社会支持越多，对社会活动的影响越少，抑郁和焦虑就越轻，生活质量越高。据报道对DM患者实施护理干预后有85.4%的患者血糖平均降低3.02 mmol/L，由于血糖下降，疾病控制，症状缓解，减轻了因病痛引起的抑郁和焦虑等心理障碍，提高了生活质量。研究表明：绝大多数老年患者在住院期间明确表示不需要护士提供更多的生活护理，这充分反映了老年患者对自我护理的迫切需要。Orem的自我护理模式认为，必要的护理介入只是为了提高人们的自我护理能力。护理干预的宗旨是帮助患者参与自我管理疾病、自我护理。因此，充分认识到老年DM病人的自我护理需求，通过护理干预提供有关信息，可明显提高患者的生活质量。

　　7　健康教育护理进展

　　由于经济发展与人口老龄化不同步，在目前养老制度尚不健全的情况下，要提高老年人口的生命健康质量，单纯对疾病实行被动性的治疗是个人和社会都难以承担的。随着对DM认识的深入，人们越来越认识到全面有效地控制DM并非单靠用药可以达到，需要对不同层次老年DM进行健康教育。研究表明：传统卫生宣教或出院指导，患者在饮食控制、运动疗法和自我监测等方面对疾病的认知水平和健康行为并未取得理想结果；而DM系列讲座后对疾病的认知水平和健康行为等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏个性，忽视了患者的年龄、文化水平、身体条件等的个体差异，如仅停留在讲座水平，将有相当部分患者最终不能达到预期的目标。在讲座基础上加以社区护理干预(群体教育，个别指导和跟踪随访)，根据老年人特点有计划的教育，不失为目前老年DM教育的好方法。