扁桃体周围炎

　　男，44岁。因咽痛半月，咽部反复出血1周，突然大量出血1天入院。患者半月前无明显诱因开始出现右侧咽痛，伴张口受限，1周前咽部开始反复出血，多则100～200ml，少则50ml，经当地卫生院抗炎对症治疗后咽痛缓解，咽部仍有少量反复出血，1天前右侧咽部突然大量出血，失血量约1000ml，经当地卫生院救治后仍反复出血，于2004年11月22日17时急诊入院。查体:急性病容，面色苍白，生命体征平稳，张口轻度受限，右侧扁桃体肿胀溃烂，隐窝处有活动性出血，右咽侧隆起，右颈部淋巴结肿大，触痛明显。t36.8℃，p84次/min，r20次/min，bp120/70mmhg，实验室检查:wbc5.0×10 9 /l，l30.2%，mid7.1%，gran62.7%，rbc2.24×10 12 /l，hgb76.8g/l，plt388×10 9 g/l，电解质正常，胸片、心电图正常，ct扫描:提示右侧咽部软组织肿胀，未见占位性病变，考虑为炎性变，入院诊断:(1)左扁桃体周围炎侵蚀扁桃体血管破裂出血;(2)失血性贫血。即行扁桃体缝扎，止血，全身给力丁莎2.4g，裕宁200ml，速宁0.4g静滴1次/d，706代血浆500ml，乳酸钠林格氏液500ml静滴1次/d。隔日输同型血，o型悬浮红细胞2u，左扁桃体缝扎处仍然有少量反复出血，为防止再次出血，于11月28日全麻下行左颈外动脉结扎，术中见左颈内、外动脉炎症浸润，周围淋巴结肿大，扁桃体溃烂，并取材送检，结扎后出血停止，第二天发现右侧颈部有少量皮下气肿，张口受限，扁桃体再次少量出血，并有气体自扁桃体隐窝溢出，分析扁桃体与颈部贯通。下病危，特护，复查血象;wbc7.9×10 9 /l，l15.7%，mid4.7%，gran79.6%，rbc2.57×10 12 /l，hgb86g/l，plt263×10 9 /l，生命体征平稳。12月1日晨5点30分，患者因咳嗽后咽部突然大量出血，似喷射状，5min内失血约3500ml，并出现呼吸困难，血压下降等休克症状，立即压迫止血，吸痰给氧，紧急气管切开，扩容，扩管，强心利尿剂，于6:30心跳、呼吸停止，经心肺复苏，连续抢救30min，无效，临床死亡。

　　讨论:扁桃体周围炎侵蚀颈部血管至血管破裂，极为罕见，该患者因扁桃体周围炎，初期未及时有效治疗，扁桃体组织溃烂，并侵犯咽侧，翼腭窝，向颈部蔓延，首先侵蚀扁桃体血管破裂反复出血，缝扎扁桃体后因其组织溃烂，仍有反复出血，为防止再次大出血，采取颈外结扎，见血管有炎性变，患者因咳嗽，颈部压力增大，致使血管突然破裂。分析:可能为颈内动脉破裂，导致失血性休克，呼吸循环功能衰竭，死亡。教训一:虽然对将发生大出血有预见先行颈外动脉结扎，但对炎症侵蚀大血管而致血管破裂估计不足，结扎时未将颈内、外动脉同时结扎，再者也可能因手术结扎颈外动脉时，分离血管后使血管周围组织变薄，自身保护作用降低，加之扁桃体溃烂后与颈部贯通，血液由此喷出，虽经紧急气管切开，但因大量出血导致循环、呼吸功能衰竭，抢救无效。教训二:当预见将发生血管破裂时是否应先将颈总动脉结扎，此举有一定的危险，应先向患者及家属讲明病情及预后不良情况，征得其同意后方可进行。或者术中结扎颈外动脉时，在颈总动脉分叉处预留一根橡皮筋，当发生血管破裂时可立即结扎颈总动脉，达到止血目的，术后无再次出血，炎症消退后再抽出橡皮筋。总之，当发生颈部血管受侵蚀，应当引起高度重视，充分考虑并预见到随时有可能发生的各种情况，做好相应抢救措施，一旦出血能立即止血，以免失去抢救时机。