急性淋巴细胞白血病要怎样根治？。急，求专家速答。谢

1.1 对象 1996年6月～2002年12月期间住院化疗满1个疗程及以上的ANLL76例。男60例，女16例，中位年龄39岁（16～72岁），其中M 0 1例，M 1 7例，M 2 41例，M 4 16例，M 5 9例，M 6 2例;初治64例，复治12例，MDS转白的为5例，复治的12例均为本院或外院应用HA，DA或MA1个疗程以上未达缓解者。


1.2 治疗方法


1.2.1诱导治疗HMA方案为高三尖杉脂碱3mg/d静脉滴注，连用5～7天，米托蒽醌10mg/d连用3天（第1～3天），阿糖胞苷（Ara-c）150～200mg/d连用7天，疗程间间歇期约3周左右。


1.2.2 巩固强化治疗 完全缓解后用原方案，剂量适当增加巩固2个疗程后（HHT3mg/d5～7天，Ara-c200～250mg/d×7天M10mg/d×3天）继予DA（DNR60mg/d×3天Ara-c剂量同上），HA（HHT4mg/d×5～7天Ara-c250mg/d×7天），MA（M10mg/d×3～4天，Ara-c剂量同上），交替强化治疗。个别病人应用大剂量阿糖胞苷（3～6g/（m 2 ·d），连用2～3天）。强化治疗主要是逐个疗程递增Ara-c剂量，8～10个疗程后停药观察，不再维持治疗。


1.2.3 支持治疗及其他 患者一般住普通病房，病房每日紫外线照射，早晚各1次，每次30min，并用洗必泰消毒液湿性扫床1次，以过氧乙酸清洗地面，患者用洗必泰漱口液和0.4%的碳酸氢钠溶液交替漱口，保持口腔清洁，口服甲氰咪胍，以减轻胃肠道反应，同时口服抗菌优，吡哌酸给予选择性抑菌，胃肠道反应明显者应用枢丹8mg/次肌肉注射，化疗后骨髓抑制期发热患者做病灶分泌物细菌学检查，给予有针对性的抗生素，出血、贫血严重者酌情成分输血，白细胞严重偏低并且长时间不升者应用集落刺激因子。


1.3 疗效判定 依1987年全国白血病化学治疗讨论会所定患者的转归随访至2003年6月，毒性反应按WHO标准判断分级。


2 结果


2.1 缓解率 76例患者中CR64例（84%），PR4例（5.3%），总有效率89.3%，余8例未缓解（NR），其中2例诱导结束后，自动离院，3例死亡，其中死于脑出血2例，死于心衰1例，诱导治疗相关病死率为4.0%，初治64例，CR58例（占90%），PR2例（3.1%），复治12例，CR6例（50%），PR2例（16.6%），各亚型CR率分别为M 0 1例，M 1 4例，M 2 38例，M 4 12例，M 5 7例，M 6 2例。


2.2 缓解所用疗程及时间 CR64例达到缓解所用疗程为1～2个疗程（21～60天）平均为1.3个疗程（32天），其中1疗程达CR56例，占CR病例的87.5%，2个疗程达CR6例，占9.4%。


2.3 存活情况 CR64例中，12例于化疗缓解6个月后失访，22例缓解后巩固1个疗程后自动出院未继续治疗，6例CR1年后相继复发，其中3例为MDS转白者，3例CR后停药观察期因非白血病原因死亡，其余21例至随访截止日仍持续缓解，CR时间≥1年者16例（初治15例，复治1例），≥2年者10例，≥4年者4例（初治3例，复治1例）。


2.4 不良反应


2.4.1 造血系统毒性 HMA方案的主要毒性仍然是不同 程度骨髓抑制，骨髓抑制66例（86%），WBC<0.5×10 9 /L61例（92%），Bpc<20×10 9 58例（87.8%），所有66例化疗后白细胞降至最低水平出现在化疗结束后5～10天，多数在1～2周恢复，32例出现不同程度的发热，其中包括鼻腔、肺部、肛周、肠道感染，22例出现口腔霉菌感染，严重出血者5例。


2.4.2 非造血系统毒性 导期间58例出现2～3级恶心、呕吐，37例出现2～3级脱发，28例出现1～2级口腔粘膜炎，8例出现肝功能异常，ALL增高，2例出现心肌损伤，心肌酶升高（均为年龄较大者）。


3 讨论


近年来对ANLL的治疗许多学者在HA、DA方案的基础上将二者合用或加用CTX分别组成HAD、HAC、DAC方案，疗效有所提高 〔1，2〕，我院从1996年以来将HA和MA方案合用组成HMA方案治疗76例ANLL，取得了完全缓解率84%，部分缓解率5.3%，总有效率89.3%的良好效果，而同时并不增加化疗药物的毒性，进一步从临床上证明，HHT和米托蒽醌可能具有协同作用。


有的学者提出，由于治疗前患者骨髓增殖者，白血病细胞分数常常太低，故对细胞周期特异性药物的敏感性较差，达到缓解需剂量大、疗程多，但若联合使用多种细胞周期非特异性药物可提高疗效 〔3〕 。本文中的HMA方案的应用正符合种用药组合观点，复习国内多家机构应用HAD、MAC、EAA方案治疗ANLL的结果基本一致，但本文应用的HMA方案的毒性分析并没有较单用HA、MA和其他3药方案增加，这里特别提出的是，对M 4 、M 5 有较好的疗效，因病例较少，还需做进一步观察。
1．化疗 化疗原则与ALL相仿，分为①诱导缓解治疗；②巩固治疗；③维持治疗；④庇护所预防。


尽管ANLL的化疗有很大改进，但治疗效果远不如ALL。目前治疗方案不统一，差异较大。一般认为疗效较好的方案是蒽环类与Ara-C的联合应用。其他常用的药物有三尖杉酯碱、6-TG阿霉素（Adr）、阿克拉霉素（ACR）、去甲氧基柔红霉素（IDA）、米托蒽醌（NVT）、表鬼臼类（VP16，VM26）、氨苯吖啶（AMSA）等。


（1）诱导缓解治疗 常用的方案有：①DA方案：DNR40mg／（m2·d），静脉注射，第1～3天；Ara-C100～200mg／（m2·d），静脉注射或肌肉注射，12小时一次，第1～7天。②HA方案：H（高三尖酯碱）4～6mg／（m2·d），静脉注射，第1～7天；Ara-C用法同DA方案。③DAT（或HAT）方案：6-TG75mg／（m2·d），口服，第1～7天；其余同DA（或HA）方案。④DAE方案：DNR20mg／（m2·d），静脉注射，第1～4天及15～18天；Ara-C150mg／（m2·d），肌肉注射，12小时一次，第1～4天及15～18天；VP16100～150mg/（m2·d），静脉注射，第1～4及15～18天。⑤HOAP方案：高三尖杉酯碱4～6mg／（m2·d），静脉注射，第1～7天；VCR2mg／m2，静脉注射，第1天；Ara-C100mg／（m2·d），肌肉注射，12小时一次，第1～5天；强的松40mg／（m2·d），口服，每日2次，第1～7天。


一般首选DA方案，多数病人用一个疗程即可获得缓解。M4，M5可首选DAE方案。化疗第10～14天骨髓穿刺。如原始加早幼细胞≥20％，骨髓增生活跃，即可开始第二个疗程。两个疗程间隔2～3周。若应用两个疗程后原始加早幼细胞仍≥20％，则应更换其它方案。


M3的诱导分化治疗 诱导分化治疗是指应用能够促进白血病细胞分化成熟或能够调节白血病细胞表型以增强其对药物敏感性的诱导分化剂。目前应用最有效的是用全反式维甲酸（RA）治疗急性早幼粒细胞白血病（M3型），RA已成为M3型白血病诱导缓解的首选药物。用法为45～80mg／m2/d，口服，直至缓解。CR率可达到80％左右。缓解后必须加用联合化疗进一步强化治疗，或RA与化疗交替应用直至停药，否则容易复发。


（2）巩固治疗 目前认为早期强化，采用更大剂量，应用患者以前未用过的新药是缓解后治疗的关键。主要方法是大剂量Ara-C（HD-Ara-C2g／m2/d，静脉注射）联合蒽环类、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等药物进行强烈序贯治疗，或与有效的诱导方案交替应用，每个疗程4周，共6个疗程（即半年）。


（3）维持治疗 选用COAP、HA、DA、TA中的三个方案，定期序贯治疗。第一年每2个月一个疗程，第二年每3个月一个疗程。至2～21/2年停药。或用巩固治疗方案维持1～2年。


（4）庇护所预防 方法见ALL。


（5）难治与复发病例的治疗 尽管AN-LL的化疗方案近年来有较大进展，但复发率仍很高，长期无病生存率仅35％左右，多数病人最终死于耐药白血病。


耐药白血病产生的原因可能为：①原发耐药，即原来存在于体内的耐药细胞亚群因敏感细胞被选择性杀伤而涌现；②继发耐药，即由于药物治疗诱导细胞特性改变，导致耐药性的产生。目前多数学者认为，白血病复发主要是由原发性耐药的白血病细胞亚群所引起。


治疗方案较多，但治疗原则是：①应用与常用药物作用机制不同的新抗白血病药物。如米托蒽醌、5-氮杂胞苷、去甲氧柔红霉素等；②加大剂量；③应用无交叉耐药的现有药物的新组合方案。对于停药复发者仍可采用原治疗方案。