心脏瓣膜病置换术

　　左心瓣膜病变的共同点是跨瓣膜血流异常使心脏有效CO减少和相关心腔负荷增加，机体通过各种代偿机制来维持有效CO。决定有效心输出量的主要因素是前负荷，后负荷，心肌收缩力，心肌供氧/耗O2平衡，心率和心律。麻醉中，特别是体外循环前应从上述因素全面考虑，以增加有效CO，改善血液循环为基本原则。一个瓣膜的两种病变（如MS＋MI）或联合瓣膜病变（如AS＋AI）的麻醉处理要比单个瓣膜的单种病变复杂。一般而言，应首先x

　　小结：

　　麻醉要点：1、维持正常或偏高的前负荷，维持较低后负荷，减少返流 ，增加有效前向CO；2、维持正常或较快心率，从而①缩短舒张期，减少返流；②升高舒张压。急性AI因无充足的代偿时间，心肌损伤多较严重，麻醉中增加心肌收缩力，降低外周阻力，维持较快心率更为重要。

　　AI时左室容量负荷增加使心室腔增大并有心室肥厚（偏心性肥厚），左室顺应性增加。心室通过扩大心腔和加快心率来维持有效CO。和MI类似，降低外周阻力可减小舒张期跨主动脉瓣压差，减少返流。

　　主动脉瓣关闭不全（AI）：

　　麻醉要点：1、保证足够的容量充盈，使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平； 2、尽量避免低血压和心动过速，保证冠状动脉供血； 3、维持稳定心率并尽量维持窦性心律。

　　AS时因左心室射血受阻而致左室压力负荷增加，左心室出现向心性肥厚，舒张顺应性下降且心肌受损。由于心肌顺应性下降使左室的充盈对左房的收缩依赖性增加，可达40％。较高的左室舒张末压 和有效CO下降使心肌供O2/耗O2失衡。有效CO下降还可致大脑和心肌缺血。

　　主动脉瓣狭窄（AS）：

　　麻醉要点：1、避免心动过缓和过高的左室前负荷可使心室舒张期相对变小，减少瓣环口径和返流量；2、维持较低的左室后负荷可减少收缩期跨二尖瓣压差，减少返流量以增加有效的前向CO；3、由于心肌损害一般较重，术中不要使用对心肌收缩力有明显抑制的药物，术后早期可能需要正性肌力药物的支持。

　　MI时收缩期左室部分血流向左房返流。为维持有效的前向CO，左心室容量负荷增加，左室扩大，心肌肥厚，久之心肌收缩力受损。由于瓣膜关闭不全的有效CO＝总CO－返流量，因此维持有效CO主要是减少返流量。返流量 ∝ 返流瓣口面积×返流时间×跨瓣压差。

　　二尖瓣关闭不全（MI）：

　　麻醉要点：1、维护适度的左房容量负荷使足够的血流能通过狭窄的二尖瓣，但又要避免容量过多而致肺水肿；　　2、避免增加肺循环阻力，维持足够的体循环阻力；3、CPB前应尽量维持窦性心律，房颤时应注意控制室率，以保证左室有充足的充盈时间。

　　狭窄的二尖瓣使血液在舒张期经左房流入左室受阻。此时，CO∝二尖瓣瓣口面积×舒张期时间×跨瓣压差。机体主要靠增加跨瓣压差来维持有效的心输出量。同时，窦性心律和足够长的舒张期对保证左室的充盈和维持有效的前向CO也是很重要的。

　　二尖瓣狭窄（MS）：

　　就病理生理而言，心脏瓣膜病变的共同起始点都是跨瓣膜血流异常使心腔的（压力或容量）负荷增加。虽然不同的瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣）和不同的病变性质（如狭窄或关闭不全）有不同的病理生理变化，但病变都使心脏的有效心输出量（CO）下降。病程发展中，机体动用各种代偿机制来尽量维持有效CO。因此，心脏瓣膜置换术麻醉的主线是在围术期尽量保护各种代偿机制来维持有效CO。