老年性胃十二指肠溃疡急性穿孔

　　近几年，老年外科取得很大进展，但对老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的特点尚缺乏充分认识，治疗中常出现难以预料的问题，因此，更深入地总结老年人胃十二指肠溃疡 急性穿孔的诊断与治疗经验，具有重要意义。

　　老年性胃十二指肠溃疡急性穿孔~~老年溃疡病术后并发症主要与术前未被控制的合并症及腹腔污染严重程度有关，其中肺部合并症居首位。因此术后并发症的防治是降低老年人手术死亡率的关键。具体措施是:（1）术后鼓励患者咳嗽及深呼吸，体位引流，适当的吸入氧气，早期拔除各种引流管，早期床上和离床活动，持续有效的胃肠减压;（2）加强心、肺、肾等重要器官功能的监护，继续治疗合并症，防治多器官功能衰竭;（3）动态监测水电解质酸碱平衡，避免水钠潴留;（4）合理应用抗生素;（5）恰当的营养支持，防治低蛋白血症;（6）行修补术者，术后继续予抗酸剂治疗。

　　手术时机、术式的选择及对手术耐受性的估计对溃疡病急性穿孔的预后关系重大。虽然随着麻醉、术中、术后监测及术后护理水平的提高，高龄和穿孔时间不再是手术禁忌。原则上急诊根治性手术的死亡率不高于穿孔缝合或非手术治疗。适应证包括两个方面:一是根治手术的必要性;二是耐受手术可能性 。否则宜选择修补术。对十二指肠溃疡急性穿孔患者，考虑到单纯修补术后溃疡复发率较高，可在修补的同时行高选择性迷走神经切除术（需具备一定的手术经验、腹腔污染少、穿孔时间<6h、患者全身情况好等条件）以降低溃疡病复发率。

　　老年性胃十二指肠溃疡急性穿孔~~ 一旦确诊，可能合并较严重的心、脑、肺、肝、肾疾病和糖尿病等，在起病的第一个6h做细致的临床监护和内科治疗是必要的，如监测期间病情恶化，应及时中转手术。只要手术时机和手术方式选择得当，可使治愈率大大提高，死亡率降低。

　　老年性胃十二指肠溃疡急性穿孔~~临床表现较轻，不能真实反映出疾病的严重程度，就诊时间偏晚，误诊率高。其次老年溃疡病患者常有一种或多种原有疾病，一旦溃疡病急性穿孔易造成临床症状重叠，相互掩饰，病情复杂，甚至因原有疾病发作而掩盖了腹部症状，造成误诊，在慢性支气管炎急性发作中发生十二指肠溃疡穿孔，直至发生中毒性休克后才注意了腹部体征而得以确诊。合并症的存在也常使临床医师在治疗上顾此失彼，以至延误。因长期的溃疡病史，造成营养不良、贫血。穿孔发生后易引起水电解质酸碱平衡紊乱，使麻醉和手术的风险增加，降低了抗病能力和手术耐受性，影响术后恢复。老年十二指肠溃疡患者有合并症，并存内科疾病中以心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病为主。术前有合并症者病死率高。