原发性高血压治疗

　　原发性高血压经过治疗使血压控制在正常范围内，可使脑卒中、心力衰竭发生率和病死率降低，使肾功能得以保持甚至改善。近年来的研究进一步提示，经降压治疗可能使冠心病病死率降低。因此，对原发性高血压治疗的目标应该是：降低血压，使血压降至正常范围;防止或减少新脑血管及肾脏并发症，降低病死率和病残率。治疗包括非药物及药物治疗两大类。

　　(一)非药物治疗

　　适用于各级高血压患者。第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。非药物方法可通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度的降低并对减少心血管并发症有利。

　　1、合理膳食

　　(1)限制钠盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐以不超过6g为宜。

　　(2)减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃素菜和水果，摄入足量的钾、镁、钙。

　　(3)限制饮酒 酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制。

　　2、减轻体重

　　体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入，加强体育活动等方法达到。

　　3、运动

　　运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6-7mmHg)，且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3-5次，每次持续20-60分钟。

　　4、气功及其他生物行为方法

　　气功是我国传统的保健方法，通过意念的有道和气息的调整发挥自我调整作用。长期的气锻炼可使血压控制较好、减少降低药量，并可使脑卒中发生率降低。

　　5、其他

　　保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。

　　(二)降压药物治疗

　　近年来，抗高血压药物发展迅速，根据不同患者的特点可单用和联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、α受体阻滞剂及血管紧张素II受体阻滞剂。

　　1、利尿剂

　　使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。降压作用缓和，服药2-3周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。

　　有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍，但长期应用刻印其血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者慎用;保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用;袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效劲敌血管扩张作用，能有效降压而减少引起血钾。

　　2、β受体阻滞剂

　　降压机制尚未完全明了。血管β受体阻滞剂可使α受体作用相对增强，周围血管阻力增加，不利于降压，但β受体阻滞后可使心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少从而使血压降低。

　　β受体阻滞剂降压作用缓慢，1-2周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用制剂不下十余种。

　　β受体阻滞剂心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及重气管痉挛。因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可诱发心绞痛;由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米等合用。

　　3、钙通道阻滞剂(CCB)

　　由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。

　　CCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外，兵役制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶(如硝苯地平)类近年来发展迅速，其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主，因此对心肌社所性、自律性及传导性的抑制少，但由于血管扩张，引起社交感神经兴奋、可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等上述副作用主要见于短作用制剂，其交感激活作用对冠心病事件的预防不利，因此不宜作用长期治疗药物应用。近年来二氢吡嘧类缓释、控释或长效制剂不断问世，使上述副作用显著减少，可用于长期治疗。

　　钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定为其特点，可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。

　　4、血管紧张素转换酶抑制剂

　　是近年来进展最为迅速的一类药物。降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使环激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳，可发生于10%-20%患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肽增多有关。

　　5、血紧张素II受体阻滞剂

　　通过对血管紧张素II受体的阻滞，可较ACE抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACE抑制剂相同，但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素II受体阻滞剂降压作用平稳，可与大多数降压药物合用(包括ACE抑制剂)。

　　6、α受体阻滞剂

　　分为选择性及非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1社体阻滞剂，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐药性，使应用受到限制。

　　7、其他

　　包括中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴;周围交感神经抑制剂如胍乙啶、利血平;直接血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯达嗪)、米诺地尔(长压定)等。上述药物层多年用于临床并有一定的降压疗效，但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适宜于沉淀服用。

　　我国不少中草药复方制剂其降压作用温和，价格低廉受到患者的欢迎，作为基本意料之需要仍在一定范围内广泛使用，但有关药理、代谢及靶器官保护等作用尚缺乏深入研究，且有一定的副作用，因此未推荐为一线用药。

　　8、中药泡剂治疗

　　[1]原发性高血压病为中老年常见病，又是严重危害中老年健康的疾病，利用药浴器进行经穴刺激并药物外用治疗原发性高血压病32例，取得较为满意的疗效，现报道如下。本组32例病人，男20例，女12例，年龄36～80岁，平均56.5岁;病程1～30年。按照高血压分期，I期高血压14例(其中6例未服降压药)，II期高血压18例，治疗前血压(165～220)/(95～120)mmHg，平均183/108mmHg。服降压药者26例均服用心痛定。32例患者伴有头部症状者30例，伴心脏症状如胸闷心慌气短等患者18例，伴有肾脏症状者6例(夜尿频或查BUN、Crl项异常者)。

　　药物组成：荷叶30g，铯藤30g，夏枯草50g，野蒺藜100g，络石藤50g，罗布麻叶60g，赤芍30g，防已30g，玄参50g，苦参80g，地骨皮30g，透骨草100g，生山甲50g，其中生山甲、透骨草醇提。每120～150g药取汁500～600ml，加水4000ml，双下肢浸入此药液，夏季1剂可使用3次，冬季1剂可用4～5次。

　　(三)降压药物的选择和应用

　　1、用药选择

　　反能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。上述六类主要降压药物中：

　　(1)合并有心力衰竭者，宜选择ACE抑制剂、利尿剂。

　　(2)老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

　　(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACE抑制剂。

　　(4)心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者也可选用计通道阻滞剂量。

　　(5)对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂利尿剂量

　　(6)伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂，可选用甲基多巴西

　　(7)对合支气管哮喘、抑郁症、糖尿病着不宜用β受体阻滞剂;通风患者不宜用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

　　在降压治疗过程中应遵循4项原则：

　　(1)开始治疗时,使用小剂量药物以减少不良反应。

　　(2)合理的药物联合,以达到最大的降压效果。

　　(3)尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动。

　　(4)要求白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。

　　2、降压目标及应用分子

　　由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此，有效的治疗必须使血压降至正常范围，即降落道路140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。对于中青年患者(<60岁)，高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg以下。

　　原发性高血压诊断一旦确立，头长需要终身治疗(包括非药物治疗)。经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。

　　此外，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征，即出现血压迅速升高，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等;合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严重心律失常。

　　(1)对于轻、中高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始，2-3周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药，必要时可用2种或2种以上药物联合治疗。较好的联合用要药方法有：利尿剂与β受体阻滞剂，利尿剂与ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂，钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)与β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂与ACE抑制剂，α与β受体阻滞剂。联合用药可减少每种用药剂量，减少副作用而降压作用增强。

　　(2)要求在白昼及夜间稳定降压，铺用动态血压方法监测。

　　(3)尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。

　　(四)高血压急症的治疗

　　高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：

　　1、硝普钠

　　直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，需隔5-10分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

　　2、硝酸甘油

　　以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5-10μg/min开始，然后每5-10分钟增加5-10μg/min至20-50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。

　　3、尼卡地平

　　二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急震治疗剂量为：静脉滴注从0.5μg/(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/(kg.min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。

　　4、乌拉地尔

　　α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10-50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50-100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4-2mg/min，根据血压调节滴速。