血栓性静脉炎

　　什么是血栓性静脉炎?

　　血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症的同时伴有血栓形成，是一种常见的血管血栓性疾病，病变主要累及四肢浅静脉和深静脉。血栓可以引起炎症，炎症也可以引起血栓，两者互为因果。

　　血栓性静脉炎病因

　　引起静脉血栓形成的病因很多，如创伤、手术、妊娠、分娩、心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药及长期站立、下蹲、久坐、久卧受潮湿等，较常见是各种外科手术后引发。

　　静脉血栓形成的三大因素：

　　1、血管壁损伤　：肢体外伤时血管壁的损伤;

　　2、静脉插管或输入各种刺激性液体或高渗液体;静脉曲张，引起静脉内血液郁滞，造成静脉内膜缺氧和变性;

　　3、异常的血液高凝状态。如创伤、烧伤或严重脱水所致的血液浓缩;纤维蛋白原和第八因子增多;脾切除术后血小板急剧升高和骨髓增生性疾病，造成静脉内血栓形成。目前认为下肢深静脉血栓形成与以下的危险因素有关：

　　1) 年龄大于 40 岁 8 )截瘫

　　2) 肥胖 9 )服用避孕药或雌激素

　　3) 恶性肿瘤 10 )妊娠

　　4) 近期长途旅行 11 )有下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞的病史

　　5) 长期卧床 12 )血液高凝状态

　　6) 创伤或骨折 13 )心输出量减少

　　7) 手术

　　虽然有很多导致下肢深静脉血栓形成的原因，但手术后最常见，一个重要的原因就是血流缓慢。据 Lowe 的资料表明，手术后病人的发病率高达 10%-75% 。本病在发病年龄和性别上无特异性。手术后并发下肢静脉血栓形成的发病率为27.8%。下肢静脉血栓形成61.2%，下腔静脉血栓形成14.3%，两者共占75.5%;上腔静脉血栓形成20.4%，上肢静脉血栓形成4.12%。其中并发肺栓塞2%。

　　下肢深静脉血栓形成

　　静脉血栓形成系指血液因多种原因的影响，在静脉内凝结。多发生于下肢深静脉，从腘静脉到髂静脉系，均可形成血栓。 下肢深静脉血栓形成后综合征：主要表现为下肢深静脉回流障碍，待病程进入后期，血栓机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病变，浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静脉瓣膜功能不全表现相似。若鉴别诊断有混淆，可行静脉造影检查确定。

　　血栓性静脉炎病理

　　静脉血栓形成，是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲攻等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。

　　其病理变化特点为静脉壁的损伤，血流状态的改变及血液高凝状态等导致深部静脉血栓形成。血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢。周围皮肤可呈现充血性红斑，有时伴有水肿。以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变成棕褐色。血栓性静脉炎简称静脉炎是指静脉血管发炎，根据病变部位不同，静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。其病理变理化血管内膜增生，管腔变窄，血流缓慢。周围皮肤可呈现充血性红斑，有时伴有水肿。以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变成棕褐色。少数病人可引起反应， 如发冷、发热、白细胞增高等，患者常常陈诉疼痛肿胀。

　　血栓性静脉炎症状与诊断

　　下肢深静脉血栓形成有以下的分类和临床表现：

　　1、小腿深静脉血栓形成：病人诉述小腿肿痛 , 不能行走。检查小腿部的疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀， Homans 征呈阳性反应。小腿深静脉血栓形成又称为周围型深静脉血栓形成。原发于小腿肌肉静脉丛的血栓形成，是手术后深静脉血栓形成的好发部位，由于范围较小，常不影响血液回流，激发的炎症反应程度较轻，临床表现不明显，据 Kakkar 报道，约 30 %可在 72h 内自动消溶， 45 %持续转变为机化， 25 %自近段蔓延，累及主干静脉，亦有并发肺栓塞的危险。

　　2、髂股静脉血栓形成，病人诉述全下肢肿痛，发胀，可分为以下几种类型：

　　1) 原发性髂股静脉血栓形成：血栓形成位于髂股静脉，发病率低于小腿深静脉血栓形成，左侧多见，为右侧的 1-8 倍， 究其原因，为左髂总静脉解剖上受右髂总动脉的压迫及腔内的结构异常所致， 1965 年 Cocket 等将此类病变分析后首次提出了 “ 髂静脉压迫综合征 ” 的概念。此病临床症状明显，起病骤急。有疼痛和压痛，血栓在髂股静脉内激发炎症反应，可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股三角区，常可扪到股静脉充满血栓所形成的条索状物。肿胀常很明显，一般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可见代偿性浅静脉曲张。体温升高但多不超过 38.5 ℃ 。

　　2) 继发性髂股静脉血栓形成：又称为混合型深静脉血栓形成，血栓起源于小腿肌肉静脉丛，上行蔓延，累及髂股静脉。此病具有下列临床特点：起病方式大都隐匿。症状开始时轻微，直到髂 - 股静脉受累，才出现典型症状，因此实际病变期比症状期长。足靴区营养性变化。

　　3) 股青肿：最严重的类型，无论是原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，即形成股青肿。起病骤急，全身反应严重，体温多超过 39 ℃ ，典型症状在患肢表现为广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色，可伴有水泡检查发现患肢皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动减弱。

　　3、肺动脉栓塞的临床表现：下肢深静脉血栓形成的患者可有 1~10% 的患者并发肺栓塞，致命性肺栓塞占 0.5% ～ 2.0 %。典型的可有三大症状(呼吸困难、胸痛咳嗽、咯血)和三大体征(肺啰音、肺动脉瓣区第二音亢进、奔马律)，但仅有 15% 的肺动脉栓塞患者有以上临床表现。最常见的症状是呼吸急促，少数患者可有明显的紫绀，巨大的肺栓塞可发生严重的心源性休克甚至瘁死，但多数肺动脉栓塞的患者缺乏特异的症状。

　　怎样确诊血栓性静脉炎?

　　一般根据临床表现及实验室和相关检查，确诊不难，为确定血栓的存在及其部位，可选择深部静脉造影;如怀疑有胫后静脉、腘静脉和股浅静脉阻塞，可行多普勒超声检查;女性行阴道检查，可在阔韧带基底部或病变静脉处触及硬而有触痛的索状物，检查后24 小时内体温升高，此为急性化脓性髂股静脉血栓静脉炎的特征之一。

　　血栓性静脉炎都分为几种类型?

　　主要分为血栓性浅静脉炎和血栓性深静脉炎两种，前者又分为肢体血栓性浅静脉炎、胸腹壁静脉的浅表性血栓性静脉炎和游走性血栓性浅静脉炎等。后者又分为小腿肌肉静脉丛血栓性静脉炎和髂股静脉与腘静脉血栓性静脉炎。临床当根据不同特点仔细诊断。

　　血栓性静脉炎实验室和其它检查

　　1、静脉压测量周围大静脉的正常压力平均为0.58-1.18kpa(6-12cmH2O).患肢的静脉压升高，常大于1.96kpa.

　　2、Doppler血管超声图　正常时在股、腘及胫后静脉上可闻血流通过的声音。响声随呼吸而变化。肢体远侧加压时响度增强。如听诊区的近侧发生静脉血栓形成，则上述现象消失。

　　3、静脉造影可显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支循环血管的情况。

　　血栓性静脉炎预防

　　对久病卧床者，应鼓励多在床上作下肢的主动活动，必要时下肢可穿长统弹力袜。术后的病人要早期下床活动。长期卧床而又需静脉补液者，应尽量避免输入对静脉有刺激性的溶液，并应经常更换注射或输液的部位，或作深部静脉插管输入。

　　下肢深静脉血栓形成常与手术的关系最密切，因此在预防上，特别是施行下腹部、盆腔、下肢人工关节置换等大型手术的病人，可采用以下预防措施：

　　1、术后抬高下肢，做膝、踝关节的伸屈活动或下肢的按摩。

　　2、穿有节段压力差的弹力袜，减少下肢血液的滞留。

　　3、采用节段充气的气囊脚泵，外型呈长筒靴样的可节段充气的气囊，包裹双下肢后，让小腿和大腿间歇地受到外来充气压迫，使下肢的血液有节律的回流。

　　4、前期使用普通肝素或低分子肝素(每12小时皮下注射5000单位)以降低血粘度，能有效的降低术后下肢深静脉血栓形成的发病率。

　　血栓性静脉炎治疗

　　卧床1-2周，并抬高患肢超过心脏水平，可减轻疼痛并有利于静脉血回流，还可使血栓紧贴于静脉内膜上。应早期用抗凝剂：先给肝素5，000单位静脉注射，继以肝素静脉滴注，剂量为每小时750-1，000单位，静脉滴注较定期静脉注射的出血并发症少。肝素治疗期间应使凝血时间延长至20-30分，或活化部分凝血活酶时间达正常对照的2-2。5倍。双香豆素类口服抗凝剂作用缓慢，可用于维持治疗，于肝素治疗的第5天起应用，使凝血酶原时间维持在正常的2倍左右。抗凝剂能防止已有血栓的伸展，但不能溶解已有的血栓。

　　溶栓疗法：在起病6-9小时内应用可直接溶解血栓。常用尿激酶和链激酶静脉注射。因该疗法有导致出血的危险，一般只用于喀股静脉或锁骨下静脉血栓形成或并发肺栓塞时。

　　对内科治疗无效的病人：

　　1、可考虑作静脉血栓摘除术、采用 Fogarty 导管和吸引器取除血栓，方法简单、安全而有效，适应于病程不超过 72 小时的深静脉血栓形成，原发性髂 - 股静脉血栓形成取栓效果较好，但应注意术后的抗凝治疗。据 Lord 报导手术死亡率 1.3-2.5% 。脓毒病性静脉炎的治疗除使用抗生素外，有时还需切除受累的静脉。

　　2、下腔静脉滤网成形术或下腔静脉滤器放置术：目的是预防肺栓塞，目前仅被推荐于下肢深静脉近端血栓、禁忌抗凝治疗或抗凝治疗得当仍有肺栓塞发生、小型肺栓塞反复发作以及肺动脉栓塞摘除术后的患者。预防肺栓塞的成功率可达 97% 。

　　3、大隐静脉旁路移植术等

　　4、中医中药治疗　具有良好的治疗效果,现代研究表明化瘀丹系列药物中 雪莲花 藏红花 丹皮 蜈蚣 土元等具有溶拴、抗宁、抗血小板凝集、降纤、降低血液粘度等功效，从而达到溶解已形成的血栓，加强静脉血流速度，减少内皮细胞的损伤，使病情得到缓解及治疗，从而改善患者肢体肿胀，疼痛，浅静脉曲张等代偿性改变，避免因静脉血栓形成导致的后遗症，如患肢不适、水肿、皮肤色素沉着、溃疡等 同时很大程度避免了导致脏器血栓形成。

　　血栓闭塞性脉管炎的饮食调理

　　饮食不节制对本病的发生有一定的影响(如营养缺乏，饮酒造成脾肾失和)，饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。在缓解期，药膳疗法通常以补益肺、脾、肾为主，不宜进食鲤鱼、虾、蟹、生鸡等“发物”。急性感染期，饮食宜清淡富含营养，应戒辛辣、燥热之品。饮食疗法应结合辨治情况运用。

　　1.血瘀阻络型患者(喜暖怕冷，足趾端皮肤苍白，持续胀痛，无溃疡)，可进食生姜羊肉汤、鸭、鹿血、山碴、桂枝、桂圆肉;忌生冷。

　　2.热毒伤络型病人(反复游走性血栓性浅静脉炎，趾端可发生坏疽及溃疡)宜食清热解毒，易消化的食物，如绿豆、赤小豆、茶、梨、西瓜、马齿觅等。可饮用菊花茶、金银花露或用荷叶、竹叶、鲜车前煎汤代水。

　　3. 气血两虚型患者(形体消瘦乏力，患肢肌肉萎缩，皮肤枯皱脱屑，创面经久不愈)宜食营养丰富，易消化食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。可用党参、黄芪、白术、大枣炖牛肉食用。