慢性肾衰竭诊断

　　急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间(数小时至数天)内急剧下降而出现的临床综合征：肾小球滤过率下降至正常的50％以下，伴血尿素氮、肌酐等潴留，并引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及急性尿毒症症状。但在原有慢性肾脏病肾功能不全基础上发生者，肾小球滤过率较原水平下降15％即可定义为急性肾衰竭。

　　急性肾衰竭有广义和狭义之分：狭义的急性肾衰竭仅指急性肾小管坏死；广义的急性肾衰竭分三类，肾前性急性肾衰竭、肾性急性肾衰竭和肾后性急性肾衰竭。急性肾衰竭的正确诊断应仔细询问病史；严密观察患者的症状、体征变化；及时的实验室检查及特殊检查(血常规、尿常规、血尿素氮、血肌酐、血生化、指甲肌酐、B超、肾活检等)。

　　一、肾前性急性肾衰竭

　　由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，患者血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰患者的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

　　(一)有效血容量减少

　　1．出血创伤、外科手术、产后、消化道等。

　　2．消化液丢失呕吐、腹泻、胃肠减压等。

　　3 肾脏丢失应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。

　　4．皮肤和黏膜丢失烧伤、高热等。

　　5．第三腔隙丢失挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

　　(二)心输出量减少

　　充血性心衰、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

　　(三)全身血管扩张

　　败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。

　　(四)肾脏血管收缩

　　去甲肾上腺素等药物的应用、败血症、肝功能衰竭等。

　　(五)影响肾脏血管自身调节的药物

　　血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。

　　二、肾后性急性肾衰竭

　　(一)输尿管阻塞

　　1．腔内阻塞结晶体(尿酸等)、结石、血块等。

　　2．腔外阻塞腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

　　(二)膀胱颈阻塞

　　前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经元性膀胱、前列腺癌等。

　　(三)尿道阻塞

　　狭窄等。

　　三、肾性急性肾衰竭

　　(一）肾小管疾病

　　急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。

　　1．肾缺血肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。

　　2．肾中毒常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

　　(二)肾小球疾病

　　急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

　　(三)急性间质性肾炎

　　急性过敏性药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

　　(四)肾微血管疾病

　　原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

　　(五)急性肾大血管疾病

　　肾脏的双侧或单侧肾动脉／肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；假层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

　　(六)某些慢性肾脏疾病