盆腔手术后尿失禁

包括尿失禁在内的排尿障碍是盆腔脏器切除或盆腔重建术的合并症之一。在结肠直肠术或妇科手术后泌尿外科医生将面临可能出现的尿失禁，因此对盆腔手术后尿失禁发病机制以及相关治疗的了解将有助于改善这些病人术后的生活质量。
　　根治性子宫切除术、良性子宫全切术、直肠根治术、器官脱垂重建手术后发生尿失禁的现象并非少见。妇科手术常在女性盆腔深部操作，可能会损伤到下段输尿管和膀胱，或破坏盆底的支持结构，也可能会损伤分布于泌尿系的神经和血管，以上种种情况都可能导致尿失禁的发生。因此盆腔手术后尿失禁与多种因素有关，尿失禁的类型也随损伤的部位、类型和严重程度有所变化。如盆底支持结构的破坏可导致压力性尿失禁；盆底神经丛的损伤会产生充盈性尿失禁，而有时急迫性尿失禁也可能与盆底手术有关。
　　尽管盆底手术对病人来说可能是必需的，但是术后尿失禁，或严重的排尿障碍和性功能障碍都将明显影响病人术后的生活质量。因此要求医生在盆腔手术之前，除了考虑原发病的治疗外，也应该考虑尽可能保留病人术后的膀胱尿道功能。

一、下尿路的神经分布
　　盆腔神经的损伤是盆腔器官切除术后排尿障碍的主要原因之一。下尿路神经支配由自主神经和体神经组成。副交感盆腔神经来自骶髓2～4节，与来自下腹神经的交感神经纤维会合，在骶前区下腹下丛。该神经丛沿两侧向下分布于直肠两侧宫颈旁、阴道穹窿部、膀胱后壁，并继续向下分布于两侧阔韧带。手术横切、牵拉、肿瘤侵犯和感染等均可导致不同程度的神经损伤和排尿障碍。下尿路的交感神经纤维来自胸10一12节，在盆腔缘和骶骨岬附近形成下腹上丛(表7—5)。在以下两种情况下可能会损伤该神经丛：①前后位切除游离直肠中动脉日小②腹膜后和主动脉旁淋巴结清扫。下腹上丛交感神经纤维的损伤可导致膀胱颈和近段尿道张力下降，造成病人尿频、尿急和尿失禁。对男性而言，还因膀胱颈张力过低而出现逆行射精，并因此导致不育。副交感神经的损伤可导致逼尿肌收缩力减低，如逼尿肌反射低下，严重者甚至逼尿肌反射不能。有时盆腔手术后交感神经和副交感神经同时受到不同程度的损伤，可能会出现的比较复杂的排尿功能障碍，需要尿动力学检查才能了解病人膀胱尿道功能。在直肠根治术时，常可损伤阴部神经，而导致尿道膜部括约肌功能受损，严重者因括约肌功能完全丧失而出现真性完全性尿失禁。盆腔局部恶性肿瘤侵犯盆腔神经丛或下腹神经丛也可造成膀胱尿道的功能障碍。

二、结直肠手术膀胱尿道功能障碍
　　所报道的有关直肠癌术后膀胱尿道功能障碍的发生率变化很大，这可能与手术前后资料的收集，尿失禁研究的评估标准不同有关。早期相关报道显示直肠癌术后膀胱去副交感神经化高达60％，但也有报道发现大约有25％患者术后6个月左右膀胱尿道功能障碍可自行改善。梗阻性症状(如尿线变细和间断排尿等)和尿潴留比刺激性症状(尿频、尿急和急迫性尿失禁)更为常见。尤其在手术后早期膀胱尿道功能障碍的症状更为明显，随着时间的推移，症状可逐步改善，甚至完全消失。
　　男性直肠癌术后排尿困难可能与良性前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有关，其中20％～30％需要治疗。轻者可采用。受体阻滞剂和50还原酶抑制剂等药物治疗，重者需要行前列腺切除术。手术前应行尿动力学检查，了解患者逼尿肌的功能状态，以评估前列腺手术的有效性。有前瞻性研究显示直肠癌直肠根治性切除术(前后切除术式)后膀胱去副交感神经化在术后6个月的发生率为30％，术后1年为7．5％～12％。随着时间的推移膀胱功能的恢复与术中膀胱神经不完全损伤有关。去副交感神经化可导致残余尿增多、尿频，尿线变细，反复泌尿系感染，严重者甚至尿潴留。
　　尽管直肠根治术后膀胱尿道功能障碍多表现为排尿困难和尿潴留，但也有部分病人表现为尿频、尿急和尿失禁。9％～17％的病人术后出现尿失禁，女性尿失禁的发生率明显高于男性(3：1)，由于前列腺的作用，男性发生排尿困难和尿潴留者明显高于女性。
　　支配膀胱颈后尿道的交感神经损伤可损害膀胱颈后尿道的控尿功能，是造成女性病术后压力性尿失禁的主要原因。直肠根治术后影像尿动力学研究发现术后去交感神经化现象较为普遍，表现为膀胱充盈期膀胱颈出于开放状态。去交感神经化也见于子宫根治性切除术后，与游离子宫主韧带周围组织的范围过大有关。支配尿道外括约肌横纹肌的阴部神经损伤也是造成尿失禁的原因之一，常见于直肠根治性手术，但是这种损伤常为不完全性，随着时间的推移有一定的改善，但严重者可造成完全性尿失禁。引起尿频、尿急和尿失禁的另一原因是不稳定膀胱。10％～20％的男性直肠根治性术后病人不稳定膀胱的发生可能与前列腺增生所致的膀胱出口梗阻有关。继发于盆腔手术的不稳定膀胱多见于压力性尿失禁手术，如阴道前壁悬吊术、Stamey穿刺悬吊术和膀胱袖带式悬吊术等。
有资料显示通过尿动力学对盆腔手术前后膀胱功能进行评估比较，继发于手术的不稳定膀胱的发生率大约为16％。但目前对继发性不稳定膀胱的发生机制尚不清楚，可能与神经部分损伤、术后膀胱出口梗阻，甚至术前即已存在膀胱不稳定有关。

三、根治性子宫切除术后膀胱尿道功能障碍
　　宫颈癌子宫根治性切除术后常出现排尿障碍，其中包括尿失禁。产生下尿路功能障碍的原因可能与手术直接损伤膀胱壁、损伤下尿路周围血管和淋巴结以及分布于膀胱尿
　　道的自主神经有关。一旦膀胱功能损害或丧失，如不及时引流膀胱，长期尿潴留和反复泌尿系感染将导致膀胱壁纤维化和膀胱顺应性的丧失。
　　膀胱尿道功能障碍的严重程度与主韧带—子宫骶骨韧带游离和切除的范围有关。盆腔神经丛内的交感和副交感神经走行于以上组织结构的侧方，并向前经阴道上1／3分布于膀胱和尿道。如根治性切除术的范围包括直肠旁组织，下尿路副交感神经损害的机会将明显增加，术后出现尿失禁的可能性也增高。膀胱后方的盆腔结构或器官切除，有可能损伤支配盆底肌肉的阴部神经，而导致盆底肌肉松弛和压力性尿失禁的发生。根治性外阴切除术因切除了会阴部肌肉结构，损伤相关神经和血管，也易发生盆底膨出。如外阴部肿瘤接近尿道或位于尿道，需切除尿道远端大部，可导致尿道固有括约肌功能明显减低，出现Ⅲ型压力性尿失禁，甚至完全性尿失禁。

四、单纯性子宫切除术后尿失禁
　　因良性疾病行单纯性子宫切除术后也常出现泌尿系症状，其中包括尿失禁。但是单纯性子宫切除术和术后尿失禁的关系远不如根治性手术清楚。有资料显示良性手术后出现尿失禁与病人术前膀胱尿道功能是否产生症状有关，如术前已有与泌尿系功能障碍相关的症状(如尿频、尿急、排尿费力等)，术后出现尿失禁的可能性明显增大。尽管有些术前即有压力性尿失禁者术后症状可消失，但是大部分病人的症状无明显的改变。单纯性子宫切除术与根治性子宫切除术有明显不同，无论是经腹腔或经阴道途径，可避免损伤走行于阴道上1／3附近的盆腔神经丛，而良性切除术对膀胱直接损害的机会比根治性子宫切除术小得多。总之，单纯性子宫切除术本身并不会引起尿失禁的发生。无论经腹或经阴道单纯子宫切除术，其本身并不引起术后尿失禁。
　　尿动力学资料显示根治性子宫切除术后膀胱尿道功能障碍的特征为膀胱充盈感觉减退或消失、残余尿量明显增多、尿流率下降、尿道压力明显减低等，提示为膀胱去神经化。而良性子宫切除术后仅有膀胱容量暂时减低，膀胱的感觉和运动功能无明显影响。当采用筋膜内子宫切除术技术(或称鞘内子宫切除术)时，膀胱容量也无明显影响，提示子宫筋膜外的直接损伤是造成膀胱容量暂时减小的原因。
　　泌尿系和盆底肌肉的去神经化在盆腔器官切除术后出现尿失禁和盆底膨出中起着很重要的作用。由于良性子宫切除术对神经无明显破坏或破坏轻微，尿动力学参数变化常不明显。近年采用直接测定骶神经反射潜伏期了解盆底肌肉运动和感觉神经去神经化的程度，结果发现手术前正常者良性子宫切除术后出现去神经化者高达31％，而另项研究发现经阴道子宫切除术后其阴部神经或会阴神经终末运动潜伏期延长的比率(74％)明显高于经腹子宫切除术者(3％)。

五、盆底膨出修补术或抗压力性尿失禁术后尿失禁
　　针对压力性尿失禁的手术术后尿失禁可持续存在、复发或继发。对病人而言，只要存在尿液逸出，无论何种原因，都会认为手术未能达到预期目的。手术失败最常见的原因是尿失禁类型的不正确诊断。如逼尿肌不稳定所致的急迫性尿失禁，如进行压力性尿失禁手术，症状非但不能缓解，还有加重的可能。女性尿失禁患者压力性尿失禁和急迫性尿失禁混合是一种常见现象，有资料显示40％～45％患者压力性尿失禁术后其逼尿肌不稳定所致的急迫性尿失禁仍持续存在。而单纯压力性尿失禁者，抗尿失禁手术后仍有6％～20％出现继发性逼尿肌不稳定现象。膀胱颈的过度悬吊不但可造成膀胱不稳定，产生急迫性尿失禁，严重者造成膀胱颈梗阻，出现充盈性尿失禁。
　　手术前对压力性尿失禁的全面评估，其中包括有无混合性尿失禁、压力性尿失禁的类型和有无合并盆腔器官的膨出及其膨出的严重程度，只有这样才能有效确定治疗方案，以避免术后合并症的发生。如患者压力性尿失禁合并膀胱严重膨出，单纯行膀胱颈悬吊术常造成尿道扭曲梗阻，术后出现排尿困难，严重者甚至尿潴留和充盈性尿失禁，这类病人应同时进行盆底修补术，才能得到良好的疗效。压力性尿失禁症状严重，尤其是盆底无明显松弛，膀胱颈后尿道在逼尿肌静止状态时即处于开放状态，这类尿失禁称尿道固有括约肌缺失型压力性尿失禁(1SD)，一经怀疑，应进一步行影像尿动力学检查或腹部漏尿点压力测定，如腹部漏尿点压力≤60cmH~O则提示存在ISD。术前确诊ISD极为重要，该类型压力性尿失禁多采用膀胱颈后尿道袖带式悬吊术才能取得良好的疗效，而传统膀胱颈悬吊术对该类?a href=http://so.xyxy.net/newsearch.asp?key=尿>尿失禁疗效明显欠佳。
　　存在明显膀胱底部膨出和子宫脱垂的患者，可能同时合并压力性尿失禁，但由于严重器官膨出或造成尿道扭曲(如严重膀胱后壁膨出)，或压迫尿道(严重子宫脱垂)等尿失禁症状表现并不明显。仔细询问病史常发现病人既有排尿困难症状，又有压力性尿失禁，如平卧咳嗽和坐起时漏尿，一旦站立则无明显逸出，越下蹲排尿，排尿越费力等。以上这些症状均提示患者可能存在严重盆腔器官膨出而掩盖尿失禁的现象。在进一步检查时应对是否存在尿失禁进行评估，否则子宫切除术后，梗阻消除，压力性尿失禁症状就会严重影响患者的生活质量。在进行相关的尿动力学检查时，应将脱垂的子宫或膨出的膀胱后壁复位，只有这样腹部漏尿点压力才能真正反映病人尿道的实际状况，即子宫切除术或盆底修补术后尿道固有括约肌的功能。如同时存在尿道功能明显下降(即ISD)，在进行子宫切除术或盆底修补术同时进行膀胱颈袖带式悬吊术，这样才能一并解决此类复杂病人的大部分问题。

六、尿生殖瘘
　　妇科手术后并非所有的尿失禁均经尿道逸出。盆腔手术中对输尿管、膀胱、尿道的直接损伤可造成尿液从损伤部位漏出，久而久之形成瘘，目前对此类尿失禁常称之为尿瘘或称尿道外尿失禁，也是广义尿失禁的一种，但其处理原则和经尿道尿失禁却有明显不同。妇科盆腔大手术有0．5％可能出现输尿管损伤，经腹子宫切除术损伤膀胱者大约为1．8％，而经阴道子宫切除术者仅为0．4％。如术中泌尿系器官损伤未能及时发现，术后将出现伤口逸尿、尿囊肿或尿瘘形成。
　　膀胱阴道瘘是女性尿生殖瘘中最常见的一种，尽管目前在发达国家妇科手术膀胱阴道瘘的发生率低于0．02％，但其中80％发生于良性疾病手术后，如月经过多、盆腔纤维化和盆腔器官膨出等。在发展中国家多数膀胱阴道瘘与产科有关，而且逸尿症状严重，其中只有20％可自愈而逸尿逐渐消失，而其他大部分仍需手术修补。
　　其他泌尿系瘘较为少见。输尿管阴道瘘与根治性子宫切除术后输尿管损伤有关。尿道阴道瘘多见于尿道憩室修补术后，尿道损伤和阴道前壁修补术后合并症等。膀胱子宫瘘更为少见，多见于剖腹产时膀胱损伤未能及时发现。
　　尿生殖瘘也可同时合并膀胱尿道功能障碍，产生的原因与盆腔疾病和盆腔手术有关。

七、盆腔术后尿失禁的评估
　　尽管盆腔大手术后可出现尿失禁，但更多为尿潴留、尿流率下降等。有些合并前列腺增生的病人，可因增大的前列腺造成膀胱出口梗阻，而出现充盈性尿失禁。如患者残余尿量增多，尿流率下降，则提示充盈性尿失禁的可能。
　　还应了解有无泌尿系感染，如存在则需进行适当治疗。有些药物，如钙离子通道阻滞剂、镇痛药和麻醉药物等对逼尿肌收缩有明显抑制作用，适当控制这些药物，也能明显缓解盆腔手术对膀胱尿道功能的影响。o受体激动剂可造成膀胱出口阻力增加，也常是造成充盈性尿失禁或加重尿失禁的因素之一。但是药物的调整应考虑到病人所患相关疾病的需要，有些药物对病人可能是至关重要的，而需要对尿失禁的治疗进行适当的调整。
　　由于术后早期膀胱尿道功能障碍的病因很多，如对于术后早期病人水肿、盆底结构的重新分布组合、外科创伤、神经暂时性损害等，一般不需要做尿动力学检查。随着时间的推移，多数病人膀胱尿道功能逐渐恢复正常。术后3～6个月，病人膀胱尿道功能障碍仍无明显恢复时，才应考虑尿动力学检查。检查项目包括残余尿量测定、膀胱测压、尿道测压、腹部漏尿点压力测定、括约肌肌电图等。对可能有复杂的神经原性膀胱者，影像尿动力学检查可能能提供更准确和有临床意义的参考。
　　总之，盆腔术后尿失禁多为一种暂时病状，症状重者可以采用药物治疗，只有经数月治疗(一般指半年以上)尿失禁症状仍无缓解，才可考虑手术等侵袭性治疗。