呕血与黑便

　　白血病血小板减少性紫癫再生障碍性贫血常困血小板数量少质量差而导致出血血友病患者常因凝血因子缺乏导致凝血活酶减少而引起凝血障碍出血尿毒症出血由于胃肠分泌液中氮质代谢产物含量增高其中尿素分解后所产生的氨与接盐对部膜有刺激与腐蚀作用导致消化道薄膜有糜烂溃疡而出血应激性溃疡发病机理主要是缢膜缺血与胃酸的存在是本病发病的先决条件在这些病例中胃载膜屏障对酸类常有通透性增高溃疡可发生在严重创伤或败血症发病几小时之内但最常见的病症是大出血系统性红斑狼疮可见广泛的中小动脉炎血栓形成发生梗塞出血和局部缺血病变累及上消化道时可产生溃疡出血

　　五全身病变

　　物理损伤如食管贲门减膜撕裂症由于剧裂呕吐致使腹内压或胃内压力突然升高当压力超过 13．3／20 kPa（100－150 mmHg）时导致食管与胃贲门联接处的部膜和新膜下层呈纵行撕裂导致大量出血其他机械损伤如内镜检查时操作不熟练或患者配合不好造成食管胃或十二指肠的损伤引起出血化学损伤如强酸强碱导致急性腐蚀性病变猪膜发生充血水肿糜烂溃疡致出血

　　四物理或化学损伤

　　恶性肿瘤以胃癌最多见其次也见于食管癌平滑肌肉瘤等常因糜烂溃疡及坏死而出血良性肿瘤常见于上消化道的血管瘤平滑肌瘤息肉常常因感染糜烂或血管破裂而出血

　　三肿 瘤

　　胃十二指肠局部就膜损害因素和新膜保护因素之间失去平衡以及幽门螺杆菌（HP）感染是溃疡病发生的基本因素损害作用中胃酸一胃蛋白酶的消化作用尤其十二指肠溃疡患者壁细胞数目明显高于正常人分泌大量胃酸胃窦部储留时G细胞大量分泌促使胃泌素分泌刺激胃壁细胞分泌胃酸当胃酸出＜4时使胃腺主细胞分泌的胃蛋白酶原活化可产生溃疡保护因素中当胃的新液一薄膜屏障作用被乙醇药物炎症等多种因素破坏时为溃疡的形成创造了条件幽门螺杆菌感染能减少胃部液的分泌其代谢产物可对胃薄膜具有毒性两者均能降低翻液一瓢膜屏障的防御能力为溃疡的形成及复发进一步创造了条件当溃疡活动期侵蚀较大血管时可引起大量出血

　　（二）溃疡

　　急性糜烂性胃炎是引起呕血与黑便的病变故又称急性出血性胃炎一般由酗酒乙酸水杨酸保泰松吲哚美辛等药物造成胃部膜上皮细胞的脂蛋白层损害胃腔内的氢离子得以反弥散至胃猪膜层内引起炎症并刺激肥大细胞释放组胶等血管活性物质以致有充血水肿糜烂出血甚至出现溃疡皮质激素可促使胃酸胃蛋白酶的分泌而抑制胃缢液分泌消弱了胃载膜的屏障作用为氢离子反弥散提供了条件加重了胃效膜的损害可引起上消化道大量出血

　　（一）炎症

　　二炎症与溃疡

　　任何原因引起的门静脉高压的发展结果然导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环的形 成主要表现为食管和胃底的静脉曲张这些 曲张静脉由不结实的新膜下层组织所支持曲张的静脉压力不断增加而使静脉壁变的菲薄并且经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性 胃液的侵蚀这些都是引起静脉曲张破裂出血 的原因再者食管静脉缺乏静脉瓣易受vlsalva的影响使胃冠状静脉的血不断被灌人食管静脉故闭气用力排便等任何原因引起腹压增高均可成为食管下段静脉曲张破裂出血的诱因

　　一门脉高压

　　机 理

　　动脉瘤破人食管胃十二指肠肝或脾动 脉瘤破人上消化道胃及十二指肠结核病

　　六其 他

　　尿毒症系统性红斑狼疮流行性出血热钩端螺旋体病等

　　（四）其他

　　严重感染严重脑外伤脑出血严重烧伤败血症休克重症心力衰竭等引起的应激状态

　　（三）应激性溃疡

　　过敏性紫癫遗传性出血性毛细血管扩张症

　　（二）血管性疾病

　　急慢性白血病血友病血小板减少性紫级弥散性血管内凝血等

　　（一）血液病

　　五全身性疾病

　　强酸强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤

　　（二）化学损伤

　　剧烈呕吐引起的食管贯门粘膜撕裂器械检查或异物损伤食管癌深部X线照射引起的放射性损伤

　　（一）物理损伤

　　四物理或化学损伤

　　胃息肉胃血管瘤胃平滑肌瘤神经纤维瘤

　　（二）良性肿瘤

　　常见的恶性肿瘤有食管癌责门癌胃癌 胃恶性淋巴瘤十二指肠癌胆囊癌胰腺癌壶腹周围癌等

　　（一）恶性肿瘤

　　三肿 瘤

　　食管消化性溃疡胃十二指肠溃疡胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡胃泌素瘤

　　（二）溃疡

　　反流性食管炎急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服哨跺美辛泼尼松水杨酸类药物导致急性胃资膜损害此外也可见于慢性胃炎十二指肠炎胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎

　　（一）炎症

　　二炎症与溃疡

　　常见于肝炎后肝硬化血吸虫病性肝硬化酒精性肝硬化胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血此外门静脉炎静脉血栓形成门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞肝静脉阻塞等导致的门静脉高压

　　一脉高压导致血管破裂出血

　　病因分类

　　呕血与黑便症状病因

　　呕血与黑便上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管胃十二指肠胃空肠吻合术后的空肠及胰腺胆道的急性出血一般而论幽门以下出血时常引起黑便而幽门以上出血则往往兼有呕血如幽门以下部位出血量多血液反流人胃也可引起呕血又如幽门以上出血量少血液在胃内不引起呕吐反射则全部血液流入肠内表现为黑便黑便者可无呕血而呕血者则均有黑便呕血的性状主要取决于出血量及其在胃内停留的时间呕出鲜红色血液或血块者表示出血量大在胃内停留的时间短而出血量少而慢在胃内停留时间长血液经胃酸作用后呕出的血液呈赤豆色或咖啡渣色黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短其次是出血位置的高低上消化道出血时肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁粪便呈柏油样黑色如出血量大肠蠕动过快则出现暗红色甚至鲜红色血便大量呕血与黑便后可导致体温升高和氮质血症体温一般在38 t左右可持续3－sd体温升高的原因是由于血容量急骤减少周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍大出血后血中尿素氮常增高称为肠源性氮质血症一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升约24－48 h达高峰3－4 d后才降至正常尿素氮升高的原因主要是由于崛进人肠道蛋白分解产物被吸收所引起其次是由于大出血后周围循环衰竭肾血流量与肾小球滤过率下降导致肾前性氮质血症