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(一)治疗原则(收缩性心力衰竭治疗原则)
去除或限制基本病因、诱因。纠正血流动力学异常,以缓解症状、提高运动耐量、改善生活质量、阻止心室重塑,降低心衰的发生率和死亡率。
(二)一般治疗
包括病因治疗、休息镇静、控制水钠摄入。
(三)心力衰竭的基本用药
利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β-受体阻滞剂、正性肌力药物(包括洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、β-受体激动剂),近年来强调应用抗心律失常药物及抗凝(抗血小板)治疗。
1.利尿剂
缓解心衰淤血症状疗效确切、迅速。
(1)制剂选择和应用方法
1)轻度心力衰竭选用噻嗪类(作用于远曲小管近端),作用弱且依赖肾小球滤过率。代表制剂为氢氯噻嗪(双氢克尿塞),25~50mg/次,1次/日或l次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒,长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。
2)中度以上心力衰竭(慢性心力衰竭加重或肺水肿)选用袢利尿剂(作用于亨利襻升支),强效,肾小球滤过率下降和肾灌注减少时仍有利尿作用。代表制剂为呋塞米(速尿),20~40mg/次,1~2次/日口服或20~40mg/次,静脉注射,效果不佳可增至100mg/次,静脉注射。低血钾为主要副作用,必须补钾;过度利尿可出现肾前性氮质血症。
3)保钾利尿剂(作用于远端肾小管),主要有氨苯蝶啶50~100mg/次,每日2次,螺内酯(氨体舒通)20~40mg/次,1~3次/日,因螺内酯有抗醛固酮作用,近年大样本临床研究表明20~40mg/d能抑制心室重塑,降低重症心力衰竭患者的死亡率,改善远期预后。
(2)利尿剂使用原则与注意事项
1)无症状心衰不利尿,以避免神经内分泌激活。
2)有症状心衰即使无水肿,也可使用。应每日测体重以检出隐性水肿。
3)需与ACEI合用有协同作用。
4)宜用能缓解症状的最小剂量。
5)可无期限使用。
6)排钾利尿剂+保钾利尿剂合用纠正低血钾优于补钾。
7)慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化时,应用螺内酯可增加利尿作用。
8)过度利尿可致血容量不足、低血压、脏器灌注降低、神经内分泌激活,应密切观察出入量及血压改变。
9)噻嗪类利尿剂对脂代谢、糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症,长期应用应注意监测。
10)肾小球滤过率30~40ml/min时不用噻嗪类,除非与襻利尿剂合用。
11)保钾利尿剂与ACEI合用,需5~7天测定一次血钾,至稳定为止。
2.血管扩张剂
降低心脏前或后负荷,减少心脏能量消耗,改善淤血症状。各种血管扩张剂的血流动力学效应和降低死亡率的效应不一致。
(1)硝酸盐制剂:主要扩张静脉和肺小动脉,显着降低前负荷。
1)制剂选择与用法:①硝酸甘油0.3~0.6mg含服,2分钟起效,持续15~30分钟,可重复使用。②硝酸异山梨酯(消心痛)10~30mg/次,每日3~4次。③硝酸甘油静脉点滴,初始量10μg/min,每5分钟增加l0μg/min,直至产生疗效或血压降低等副作用。最大量至200μg/min.适用于轻到中度肺淤血,特别适用于瓣膜狭窄所致的心功能不全。
2)使用原则与注意事项:①心衰中治疗地位不肯定,但它提供外源性N0,可保护内皮功能。②由于耐药性,应用中应每天保留数小时药物浓度空隙,以防耐受产生。
(2)硝普钠:同时扩张小动脉和静脉,显着降低心脏前后负荷,能迅速改善心功能和降低血压。适用于高血压、瓣膜关闭不全及扩张型心肌病所致的中到重度肺淤血。
1)用法:初始量:10μg/min静滴,每5分钟增加lOμg/min,直至产生疗效或血压降低副作用,最大量可用至300μ
2)注意事项:老年、脑血管病变、肾功能不全者慎用,以免发生氰化物蓄积和中枢的毒性反应。
(3)哌唑嗪:为α-受体阻滞剂。能减低外周血管及肺血管阻力,对减低肾血管阻力和增加肾血流量优于其他血管扩张剂;有轻度反射性增加交感活性的作用。一般建议哌唑嗪适用于慢性心力衰竭伴肾功能不全、不能耐受ACEI的病人。
(4)钙离子拮抗剂:第一代(短效)的二氢吡啶类钙拮抗剂(心痛定、尼莫地平)为有效血管扩张剂,但不能持续改善心力衰竭症状,甚至增加死亡(可能与其负性肌力和激活神经内分泌有关)。目前不主张使用钙拮抗剂(甚至包括某些新的长效制剂),除非合并有心绞痛或高血压。
3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
ACEI治疗心力衰竭有两方面作用:①血流动力学效应:扩张动脉血管,减轻心脏后负荷,抑制醛固酮,减少水钠潴留。②神经内分泌抑制作用:抑制肾素血管紧张素及醛固酮系统活性,降低心血管紧张素Ⅱ水平,从而延缓心室重塑,防止心衰发生发展,降低心衰死亡率。
适应症:适用于所有级别的左心功能不全患者,包括有症状及无症状的心力衰竭患者,并应掌握早期使用、长期使用的原则。
用法:从小量开始,渐增至最大耐受量或靶剂量(不按症状改善调整剂量)。如能耐受,终生应用。
禁忌症:严重肾功能损害(血肌酐>3mg/dl)、高血钾症(血钾>5.5mmol/L)、双侧肾动脉狭窄、妊娠等。对休克或血压过低患者在血流动力学稳定后考虑使用。
常用制剂有:卡托普利(开搏通)、依那普利(悦宁定)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、西拉普利(一平苏)等。