心衰的治疗

　　4.正性肌力药物

　　(1)洋地黄

　　1)洋地黄的药理作用：

　　洋地黄是治疗心力衰竭传统性药物，其作用有：血流动力学效应(增强心肌收缩力，增加射血分数);神经内分泌作用(降低交感神经活性，降低肾素血管紧张素系统活性，增加迷走神经张力)。大系列前赡性对照的临床研究表明，地高辛可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对死亡率的影响与对照无差别。

　　2)适应症：

　　任何有症状的心力衰竭患者(NYHAⅡ～Ⅳ级);心力衰竭伴心房纤颤(尤其是快心室率的心房颤动)疗效更好。

　　3)常用制剂及用法：

　　毛花苷C(西地兰)：常用量0.2～0.4mg/次，加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，适用于急重症心力衰竭。

　　地高辛：常用量0.25mg/天，约经5个半衰期(5～7天)后可达稳态治疗血浓度。适用于慢性心力衰竭或维持治疗，肾功能减退者应酌情减量。60岁以上，但肾功能正常者建议用0.125mg/天。同时并用襻利尿剂者应监测血钾。

　　4)不宜应用洋地黄制剂的情况：

　　预激综合征合并房颤;二度或以上房室传导阻滞;病态窦房结综合征;单纯舒张性心衰如肥厚型心肌，尤其伴流出道梗阻者;单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律;急性心肌梗死发病24小时内，除非合并快速室上性心律失常。

　　5)与其他药物的相互作用：

　　与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)维拉帕米(异搏定)合用时，血浆浓度增高，地高辛剂量应减半。制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开用。

　　6)洋地黄的毒性反应：

　　诱因：低血钾、低血镁、低氧血症、甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。

　　临床表现：胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐等;神经系统毒性：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;心脏毒性：心力衰竭加重和/或各种心律失常，如室早二、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速，房室传导阻滞等。

　　7)洋地黄中毒处理：

　　立即停用洋地黄，纠正心律失常，可选用苯妥英钠或利多卡因。如有低血钾时予以补充钾盐。单纯补钾效果不明显时，可同时补镁。

　　(2)非洋地黄正性肌力药物

　　cAMP依赖性正肌力药(磷酸二酯酶抑制剂)氨力农或米力农兼有正性肌力和外周血管扩张作用。

　　β受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺有增强心肌收缩力，增强心排血量作用。

　　目前主张：①磷酸二酯酶抑制剂和β受体激动剂仅限应用于终末期心衰，准备心脏移植。②低剂量多巴胺2～5μg/(kg.min)，多巴酚丁胺2～5μg/(kg.min)或氨力农负荷量0.75mg/kg静注，继以5～10μg /(kg.min)静滴，米力农负荷量50μg/kg静注，继0.375～0.75μg/(kg.min)短期用于难治性心衰。

　　5.β-肾上腺素能受体阻滞剂

　　(1)作用机制：

　　传统观念认为，肾上腺素能激活是维持心排血量和器官灌注的重要代偿机制，并且β阻滞剂以其负性肌力作用禁用于心衰。现代认识到交感神经的长期激活实际会对心肌产生有害影响，导致心衰恶化，加速死亡。β受体阻滞剂可对抗这一效应。20世纪80年代以来几项较大规模的临床试验表明β受体阻滞剂治疗扩张型、缺血性、高血压性心脏病心衰可降低住院率、病死率，提高运动耐量。进一步研究表明非选择性并有扩血管、抗氧化作用的β阻滞剂卡维地洛对心衰的治疗所获得结果更优于非选择性、且无血管扩张作用的美托洛尔。

　　(2)适应症：

　　1)用于NYHA II、III级病情稳定的收缩性心力衰竭;或以上病情稳定者。

　　2)对经治疗后病情稳定，无体液潴留、体重恒定的NYHAⅣ级患者。

　　3)对缺血性、高血压性、扩张型心脏病等所致的心力衰竭疗效更好。

　　(3)禁忌症：

　　患有支气管痉挛疾病、严重心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血流动力学不稳定的心力衰竭、急性左心衰竭(肺水肿)等患者。

　　(4)用法及注意事项：

　　1)应在传统抗心衰药物治疗保驾下(ACEI或ARB、利尿剂、有或无地高辛)使用。

　　2)从最小剂量开始，逐渐、缓慢加量，每2～4周加量，以达到最大耐受量或靶剂量。

　　3)严密观察心衰症状、体征、包括体重。

　　4)如症状加重、水肿加重，可增加ACEI或利尿剂，同时暂缓β受体阻滞剂的增量，应避免突然中断治疗。

　　(5)常用制剂及目标剂量：

　　美托洛尔：起始量5～10mg/天，目标剂量可达150mg/天;卡维地洛：起始量3.125mg/天，目标剂量可达50mg/天;比索洛尔：起始量1.25mg/天，目标剂量可达lOmg/天。

　　(6)副作用：

　　体液潴留、心衰症状加重、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。

　　6.抗心律失常药物：心力衰竭患者半数死于严重心律失常，胺碘酮为临床常选用的药物。

　　7.抗血栓栓塞治疗：只要无禁忌症，可选用阿司匹林。

　　(四)舒张性心力衰竭的治疗原则

　　1.应用静脉血管扩张剂和利尿剂减轻肺淤血和外周水肿。

　　2.β受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善舒张功能，降低血压、减慢心率，增加舒张期充盈。

　　3.ACEI或ARB类药物，控制高血压，逆转心室肌肥厚(效果最好)。

　　注意事项：

　　①不宜用正性肌力药物和动脉血管扩张剂或过度利尿，以免发生低心排血量。

　　②维持窦性心律，控制心房颤动患者心室率对改善左心室充盈非常重要。

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