心衰常规治疗的误区

　　迄今为止,亦无其他证据表明单用硝酸制剂有益于慢性心衰。至于冠心病患者,应用硝酸制剂的目的是控制心绞痛的症状(冠心病的二级预防亦未将硝酸制剂列入)。由于缺乏治疗心衰有效的证据,硝酸制剂又极易产生耐药性,因而不宜用于慢性心衰的长期治疗。在循证医学指导临床实践的今天,广大临床医师们应从错误的“强心、利尿、扩血管”的常规治疗中解脱出来,将新的、循证医学指导下的常规治疗:“神经内分泌拮抗剂(血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂)加利尿剂,并用或不用地高辛”,广泛地应用于心衰患者,以进一步降低心衰患者的病死率和住院率。让我们共同努力,来迎接21世纪心衰的高峰吧。

　　简言之,新的常规治疗是:“血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β 受体阻滞剂的联合应用,并用或不用地高辛”。

　　心衰常规治疗的误区~~ 单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病死率,因而早已被排除在心衰常规治疗之外。现阶段“新的标准治疗或常规治疗”是“血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂;病情稳定的ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者,加用β-受体阻滞剂;重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂;症状不能控制者加用地高辛”。其中,血管紧张素转换酶抑制剂是ＮＹＨＡ心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰患者治疗的基石,所有其他的神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高辛都必需在其治疗的基础上应用。

　　心衰常规治疗的误区~~ 利尿剂仍是标准治疗中必不可少的组成部分,目的是控制心衰患者液体潴留,以保证血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂的疗效和减少不良反应。ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者并无液体潴留,一般不需应用利尿剂。

　心衰常规治疗的误区~~　地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心衰的正性肌力药,但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药,应用的目的是改善症状。患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物(血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂),如症状不能控制,再加用地高辛,由于地高辛不能降低病死率,因而不主张早期应用,不推荐应用于ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者。

　　随着对“心室重塑是心衰发生、发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂———血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等成功地降低心衰死亡率和病残率所提供的实证,“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。

　　传统的心衰治疗一贯是针对心衰的血液动力学异常,应用正性肌力药增强心肌收缩力,应用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷。因而,“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”。然而,大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽可产生短期的血液动力学效应,但长期治疗却增加死亡率和病残率。其中,地高辛是惟一的不增加心衰死亡率的药物。

　　近年来,慢性收缩性心力衰竭(心衰)的治疗概念有了根本性的转变,即从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。