本期梅毒血清反应呈强阳性。PCR检测梅毒螺旋体DNA呈阳性反应。
诊断及鉴别诊断,根据感染后9-12周全身出现上述特征性皮疹,缺乏自觉症状,可以自愈,有一期梅毒史,梅毒血清反应强阳性,PCR检测螺旋体DNA阳性,诊断可确立。应与下列疾病鉴别:
① 药疹:有服药史,发疹迅速,经过急性,停药后可消退,无性接触史,梅毒血清反应及PCR检测结果阴性。
② 玫瑰糠疹:皮疹呈椭园形,长轴与皮纹一致。附有糠状鳞屑,边缘不整,常呈锯齿状,全身发疹前常先有较大的前驱斑(母斑)。自觉瘙痒。淋巴结不大,梅毒血清反应阴性。
此外,尚应与伤寒的玫瑰疹及麻疹鉴别,此二病的皮疹极似二期梅毒早发性玫瑰疹,但前者全身症状明显。常呈流行状态,目前已极少见,麻疹多见于儿童(但亦可见于幼时未发过麻疹的成人),全身症状明显,常有发热、上呼吸道感染、卡他尔鼻炎、眼结膜炎及口腔粘膜等症状。近年因注射预防疫苗亦极少见。
丘疹及斑丘疹,临床亦常见,约占二期梅毒40%左右。发生时间较斑疹稍迟。依其症状及临床经过,可分为大型丘疹及小型丘疹。
大型丘疹:直径约为0.5-1cm,半球形浸润丘疹,表面光滑,暗褐色到铜红色,较久皮疹中心吸收,凹陷或出现脱屑,好发于躯干两侧、腹部、四肢屈侧、阴囊、大小阴唇、肛门、腹股沟等处,可有鳞屑,称丘疹鳞屑性梅毒疹或银屑病样梅毒疹(Psoriasiform syphilid),有较大的鳞屑斑片,鳞屑呈白色或不易剥离的痂皮,痂下有表浅糜烂,边缘红色晕带,似银屑病样。好发于躯干,四肢等处。
小型丘疹,也称梅毒性苔藓粟粒,大小大多与毛囊一致,呈园锥状,为坚实的尖顶小丘疹,褐红,群集或苔藓样。发生较晚,在感染后1-2年内发生,持续时间较长,未经治疗2-3月内不消退,有的丘疹排列成环状或弧形,称环状梅毒疹。好发于阴囊及项部,可查见梅毒螺旋体,梅毒血清反应强阳性。
诊断及鉴别诊断,依据病史,皮损特点,梅毒螺旋体暗视野镜检及血清反应即可诊断。应与以下疾病鉴别:
① 扁平苔藓:为紫红色略呈多角形扁平丘疹,表面有蜡样光滑,以放大镜观察,表面可见网状Wikham纹,瘙痒剧烈,经过迟缓,泛发者少。如发于阴囊环状者,应与环状梅毒疹鉴别。检查梅毒螺旋体及梅毒血清反应即可鉴别。
② 寻常性银屑病,应与掌跖鳞屑角化型梅毒疹鉴别。根据银屑病的临床特点及梅毒螺旋体检查,梅毒血清反应,易于鉴别。
③尖锐湿疣,亦为性传播疾病。由病毒引起,好发部位与扁平湿疣略同,但皮损为隆起的菜花状,基底部有蒂,为淡红色,周围无铜红色浸润。梅毒螺旋体及梅毒血清反应均阴性。
脓疱疹:现已少见。可见于营养不良,体质衰弱,酗酒及吸毒者。皮疹大型者有脓疱疮样,深脓疱疮样,蛎壳疮样。小型者有痘疮样及痤疮样等形式,病人常伴有发热,全身不适等。皮损多具有铜红色浸润,根据病史,梅毒螺旋体检查及梅毒血清反应易与寻常性痤疮、脓疱疮鉴别。其中蛎壳疮样具有特异的蛎壳样皮损,易于识别。
二期梅毒粘膜损害可单发,亦可与其他梅毒疹并发。在单独发生时易被忽略。吸烟、酗酒及经常摄取过热及刺激性食物者以及牙齿卫生差者易于发生或复发。常见的损害为粘膜白斑(Leukoplasia,Mocus
patch)。好发于口腔或生殖器粘膜、肛门粘膜。发于肛门粘膜者,排便时疼痛,甚至可有出血。损害为圆形或椭圆形,境界清楚,表面糜烂,略高于粘膜面的灰白色或乳白色斑片,周围有暗红色浸润,大小如指甲盖或稍大,数目多少不等。可增大或相互融合成花环状或不正形。亦可发展成溃疡,溃疡基底常呈黑色薄膜,不易剥离,剥离后基底不平,且易出血。无自觉症,已形成溃疡者则感疼痛。粘膜白斑表面有大量梅毒螺旋体,为重要传染源。
梅毒性脱发:约10%二期梅毒病人发生。这是毛囊受梅毒性浸润所致,毛发区微细血管阻塞,供血不良引起。表现为梅毒性斑秃或弥漫性脱发,前者为0.5cm左右的秃发斑,呈虫蛀状。弥漫性脱发,面积较大,稀疏,头发长短不齐。常见于颞部、顶部和枕部、眉毛、睫毛、胡须和阴毛亦有脱落现象。二期梅毒秃发局部存在梅毒螺旋体。而且梅毒螺旋体的部位与细胞浸润部位基本一致,所以认为梅毒性秃发可能与梅毒螺旋体的侵入部位有关。梅毒螺旋体不侵入毛乳头而侵犯毛囊的较上部,所以梅毒性秃发中以不完全秃发斑片为主。但是梅毒性脱发不是永久性脱发,如及时进行治疗,头发可以在6~8周内再生,甚至不治疗也可以再生。
梅毒性白斑,多见于妇女患者。一般发于感染后4-5个月或1年,好发于颈项两侧,亦可见于胸、背、乳房、四肢、腋窝、外阴、肛周等部。患部色素完全脱失,周围色素增加,类似白癜风。大小不等。可相互融合成大片,中间呈网眼状,网眼内色素脱失。梅毒性白斑常与梅毒性脱发伴发。存在时间较长,顽固不易消失,可7-8年,可延至三期梅毒时,常伴有神经系统梅毒或在神经梅毒发生前出现。脑脊髓液有异常改变。梅毒血清反应阳性。根据病史,其他部位梅毒症状,梅毒血清反应阳性等,可与白癜风鉴别。
二期梅毒亦可累及指甲,出现甲沟炎、甲床炎及其他异常改变,与其他非梅毒性的甲病类似。梅毒性甲沟炎周围可有暗红色浸润。二期梅毒也可出现骨炎、骨膜炎、关节炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎,并可累及神经系统,但无临床症状,称二期无临床症状神经梅毒。亦可出现梅毒性脑膜炎,脑血管及脑膜血管梅毒,出现头痛及相应的神经系统症状。
显发性二期梅毒的血清反应多呈强阳性。二期梅毒损害一般无自觉症状,偶有微痒。如发生骨膜炎或骨炎则感疼痛,此种疼痛以夜间为甚,白昼较轻或不疼。不经治疗1-2个月后可以消失,抗梅治疗后消退迅速。
二期梅毒早发疹与复发疹,首批出现者为二期早发疹,其特点为皮损数目较多,形态较小,大多对称性散在发生,好发于躯干及四肢伸则。消退后又复发者为二期复发梅毒疹,其特点为皮损数少,形态较大,多单侧簇集排列,常呈环形、半球状、不正形等,好发于肢端,如头、面、肛周、外阴、掌跖或四肢屈侧。鉴别早发疹与复发疹对于治疗及预后有一定意义。一般早发梅毒疹病程短,易治愈,预后较好,而复发梅毒疹病程较长,疗效及预后均不如早发梅毒。
二期梅毒诊断依据:①有不洁性交,硬下疳史;②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、粘膜损害,虫蛀样脱发,全身不适,淋巴结肿大;③实验室检查:在粘膜损害处取材,暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体;梅毒血清试验阳性;PCR检测梅毒螺旋体DNA阳性。
(三)三期梅毒(晚期梅毒)
发生时间一般在发病后2年,但也可更长时间达3-5年者。好发于40-50岁之间。主要是由于未经抗梅毒治疗或治疗时间不足,用药量不够。机体内外环境失调亦有一定关系。过度饮酒,吸咽,身体衰弱及患者有结核等慢性病者预后不良。
三期梅毒的特征如下:①发生时间晚(感染后2-15年),病程长,如不治疗,可长达10-20-30年,甚至终生;②症状复杂,可累及任何组织器官,包括皮肤、粘膜、骨、关节以及各内脏,较易侵犯神经系统,易与其它疾病混淆,诊断困难;③体内及皮损中梅毒螺旋体少,传染力弱,但破坏组织力强,常造成组织缺损,器官破坏,可致残废,甚至危及生命;④抗梅治疗虽有疗效,但对已破坏的组织器官则无法修复。⑤梅毒血清反应不稳定,阴性率可达30%以上,脑脊液常有改变。
三期梅毒皮肤粘膜损害占晚期良性梅毒发生率的28.4%,多数在感染后3-10年内发生。临床上可分结节性梅毒疹、树胶肿、近关节结节。皮肤损害有如下特点;①数目少,孤立或簇集而非对称,常发生于易受外伤部位;②全身症状轻微,皮损缺乏自觉症如侵犯骨膜及骨则感疼痛,以夜间为甚;③有树胶肿性浸润硬结,破溃后形成的溃疡其底仍有硬固性浸润,消退甚慢,常达数月以上;④溃疡具有特异的肾形或马蹄形;⑤溃疡可中心治愈,而边缘常继续扩延;⑥损害表面梅毒螺旋体少,暗视野镜检难以查见,但接种可呈阳性;⑦破坏组织力大,愈合可形成瘢痕。
结节性梅毒疹(nodular Syphilid):多发生于感染后3-4年内,损害好发于头部、肩部、背部及四肢伸侧。为一群直径约为0.3-1.0cm大小的浸润性结节,呈铜红色,表面光滑或附有薄鳞屑,质硬,患者无自觉症状,结节的演变可能有两种结局,一是结节变平吸收,留下小的萎缩斑,长期留有深褐色色素沉着。另一结局是中心坏死,形成小脓肿,破溃后形成溃疡,形成结节性溃疡性梅毒疹,愈后留下浅瘢痕。瘢痕周围有色素沉着,萎缩处光滑而薄,在边缘可出现新损害。这是本症的特征。新旧皮疹此起彼伏,新的又发生,可迁延数年。
树胶肿(gumma)在三期梅毒中多见,约占三期梅毒61%。为深达皮之下硬结。初发如豌豆大小,渐增大如蚕豆乃李子大或更大,坚硬,触之可活动,数目多少不定。开始颜色为正常皮色,随结节增大,颜色逐渐变为淡红、暗红乃至紫红。结节容易坏死,可逐渐软化,破溃,流出树胶样分泌物,可形成特异的园形、椭园形、马蹄形溃疡,境界清楚,边缘整齐隆起如堤状,周围有褐红或暗红浸润,触之有硬感。常一端愈合,另一端仍蔓延如蛇行状。自觉症状轻微,如侵入骨及骨膜则感疼痛,以夜间为甚。可出现在全身各处,而以头面及小腿伸侧多见,病程长,由数月至数年或更久,愈后形成瘢痕,瘢痕绕有色素沉着带。树胶肿可侵及骨及软骨,骨损害多见于长管骨炎,可出现骨、骨膜炎。发生在头部者常破坏颅骨,发于上腭及鼻部者,可破坏硬腭及鼻骨,形成鼻部与上腭贯通。发于大血管附近者可侵蚀大血管,发生大出血。树胶肿经过抗梅治疗可吸收而不留瘢痕。也有不破溃而形成境界明显的浅部浸润者。
三期梅毒也可发生局限性或弥漫性脱发、甲沟炎。临床表现与二期梅毒相同。
三期梅毒亦可累及粘膜,主要见于口腔、舌等处,可发生结节疹或树胶肿。发于舌者可呈限局限性单个树胶肿或弥漫性树胶浸润,后者易发展成慢性间质性舌炎,呈深浅不等沟状舌,是一种癌前期病变,应严密观察,并给以足量抗梅治疗。有时病变表浅,舌乳头消失,红色光滑。舌损害无自觉症,但食过热或酸性食物则感疼痛。
近关节结节,在髋、肘、膝及骶等大关节伸侧附近,可出现坚硬无痛结节,表面皮肤无炎症,呈正常皮色或颜色较深。经过缓慢,不破溃。结节内可查见梅毒螺旋体,常合并其他梅毒体征,梅毒血清试验阳性,抗梅治疗容易消退。此种结节有人认为是皮肤结缔组织,是由一种对结缔组织有特殊亲和性梅毒螺旋体所引起。三期梅毒可出现眼损害,如虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎等。心血管被累时,可发生单纯主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤及冠状动脉心脏病等。亦可侵犯消化、呼吸及泌尿等系统,但无特异症状,可结合病史作相应有关检查。三期梅毒易侵犯神经系统,除临床上无变化,脑脊液检查有异常改变的无症状神经梅毒外,尚可出现脑膜血管梅毒,脑实质梅毒。
三期梅毒的诊断依据:①有不洁性交,早期梅毒史;②典型症状如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆;③实验室检查:梅毒血清试验,非螺旋抗原血清试验约66%阳性;螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液检查,白细胞和蛋白量增加,性病研究实验室试验(VDRL)阳性。
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