前列腺结核的防与治

　　发病率

　　列腺结核常常是全身结核的一部分。如果全身结核发病率低，则前列腺结核会随着减少。近年来在世界范围内结核病发生率又有回升，前列腺结核也随之增多。

　　一般统计认为，约有50%～80%的男性泌尿系统结核并发前列腺结核。但由于前列腺结核常没有临床症状，需做直肠指诊才能发现，有时即使指诊也难明确诊断，故实际发病率远远超出以上统计数字。一些研究人员认为前列腺结核的发病率约为70%～90%。一组105例男性生殖系结核的病理检查发现，前列腺结核占95.2%。因此，前列腺结核还是较常见的，对这一疾病应高度重视。

　　病因

　　前列腺结核是整个泌尿生殖系统结核病变的一部分，而泌尿生殖系统结核是全身结核的一部分。

　　泌尿生殖系统结核中最多见的是肾结核，其他器官的病变大都继发于肾结核，包括前列腺结核。肾结核的病变愈严重，并发男性生殖系结核的可能性愈高。作为继发性结核，男性生殖系结核很少发生于一个器官，而是同时发生在前列腺、精囊腺、输精管、附睾和睾丸。因此，前列腺结核不是孤立存在的。由于附睾结核常有临床表现，故易早期被患者或医生发现，而前列腺结核较为隐蔽，较难发现。

　　结核杆菌进入前列腺的途径有二个：(1)经尿路下行至后尿道，通过前列腺管口和射精管进入前列腺。(2)从较远病灶经血行途径到达前列腺。所以，男性生殖系统结核最先侵犯前列腺和精囊，再经过输精管到达附睾和睾丸。

　　临床表现

　　早期前列腺结核常无症状，有时出现慢性前列腺炎的症状，表现为会阴部不适和下坠感，下腰痛，肛门和睾丸疼痛，大便时痛，痛向髋部放射，症状逐渐加重。尿液可混浊，尿道内有少量分泌物。膀胱颈如受累，则出现尿频、尿急和尿痛症状，尿液内有红细胞、脓细胞、蛋白和结核杆菌。附睾常可受累，肿大发硬，表面不规则，呈结节状，轻度压痛，偶尔可有输精管串珠状结节。病变严重时，有射精时痛，血精，精液减少和性功能障碍。前列腺及精囊肿大明显时，可压迫后尿道、膀胱以及输尿管末端，引起尿道狭窄，排尿困难或上尿路扩张积水。

　　前列腺指诊结果与病理改变相同，以双侧病变较多见。

　　诊断依据

　　单纯前列腺结核不合并附睾结核时，诊断较为困难。早期诊断需了解结核病史，病人有无低热、乏力、体重降低、消瘦等全身结核症状。对肺部、泌尿系统及全身各系统，均应详细检查有无结核病灶。

　　如发现前列腺和精囊的肿大不规则，有结核结节，附睾部结节和输精管的增粗、串珠等体征可确立诊断。少数诊断不明确者可做前列腺液结核杆菌检查，虽阳性结果机会较少，但仍有参考价值。X线检查有时可见前列腺部有钙化现象。尿道镜检查可见到前列腺管口扩张和结核结节。经直肠前列腺B超检查也有一定参考价值。当前列腺硬结的性质不易鉴别究竟是结核、增生或癌肿时，可经会阴行前列腺穿刺活检术。

　　治疗原则

　　前列腺结核的治疗和全身结核病的治疗方法相同，必须包括全身治疗和抗痨药物治疗。前列腺结核用抗痨药物治疗有较好的效果。治疗方法与肾结核的治疗相同，采用以异烟肼、链霉素、利福平等为主的两种或三种药物联合应用。一般经验认为，治疗疗程为6～12个月。

　　治愈的标准是尿液或前列腺液结核菌涂片和培养均为阴性，泌尿生殖系统结核症状及体征全部消失。

　　病理改变

　　前列腺结核大多同时侵犯双侧。早期结核病变出现于前列腺和精囊内的血管附近、粘膜下、导管口或射精管口附近，以后可扩展到前列腺两侧叶、精囊或附睾。和其他部位的结核一样，前列腺结核早期为卡他性病变，血管周围有小而密的结核结节。粘膜下病变进一步发展，可致腺体上皮破坏消失，形成结核肉芽肿、干酪化。干酪区可见于前列腺的任何部位，其中央坏死，周围有类上皮巨细胞围绕。最后液化或形成脓肿，坏死组织自前列腺管排出而遗留空洞。修复时纤维组织替代结核组织，整个腺体纤维化，致使前列腺增大，呈结节状且不规则，与周围器官紧密粘连，坚硬度与癌肿近似。病变严重时可扩展到前列腺周围组织，使精囊正常组织消失，结核组织密集，干酪样病变广泛，并可使输尿管末端狭窄。如脓肿形成，可向会阴部溃破，成为持久不愈的窦道。也可向膀胱、尿道或直肠溃破。最终前列腺结核将继发感染，或经钙化而愈合。在显微镜下观察，前列腺结核表现为典型的结核结节，包括中心部位的干酪样坏死，周边的上皮样细胞、组织细胞和朗罕氏巨细胞，外周的淋巴细胞和纤维母细胞形成的肉芽肿性结节。早期病变中心并无坏死，而只在腺体周围有由组织细胞形成的小结节，中心为巨细胞，周边为淋巴细胞。整个腺体呈慢性炎症性改变。

　　鉴别诊断

　　虽然前列腺结核的发病在男性生殖系统结核中占第一位，但是早期诊断比较困难，容易被忽视，需要与一些常见病进行鉴别。

　　(1)与非特异性前列腺炎相鉴别：前列腺结核又称结核性前列腺炎，其早期临床症状与慢性前列腺炎相同，也可见前列腺液中脓细胞增多，因此临床上难以区别。常需做尿液结核菌涂片及培养，以及精液和前列腺液的结核菌检查。应注意的是，对前列腺结核病人做前列腺按摩要慎重，以防引起结核病变扩散，应先做精液结核菌检查。在应用抗痨治疗后方可考虑做前列腺按摩，以进行前列腺液结核菌涂片检查。

　　(2)与前列腺癌相鉴别：前列腺结核可引起前列腺增大、有坚硬的结节且固定，不易与前列腺癌区别。实际上，直肠指诊时，前列腺癌的肿块质地较结核更为坚硬，且有大小不等的结节。若癌肿已侵犯至前列腺包膜外，则肿块固定。如进行血清前列腺特异性抗原、酸性磷酸酶测定及经直肠行前列腺针吸活检术有助于诊断。

　　(3)与前列腺结石相鉴别：在X平片上，可见前列腺钙化影，这可以是前列腺结核的表现，也可以是前列腺结石的表现。但前列腺结核常伴有附睾、输精管结核，可扪及附睾肿大或输精管有串珠状结节病变。再结合前列腺液检查，二者不难鉴别。

　　对男性生育的影响

　　前列腺结核往往是全身结核的局部表现，因此患者大多身体虚弱、体质较差，对生育能力有一定影响。前列腺作为最大的男性附属性腺，有分泌前列腺液等诸多功能，前列腺液是精液的重要组成成分之一，对精液的液化和精子的营养起重要作用。前列腺结核可破坏正常的腺体结构，影响前列腺液的分泌，对精子功能有不利影响。

　　再者，前列腺结核常与精囊结核、附睾结核同时存在，精囊和附睾对男性生育力有重要作用，尤其是附睾，如因结核而形成瘢痕挛缩，变形，可影响精子通过，损害精子功能。因此，严重的前列腺结核可影响男性生育力，应及早治疗，防止加重。