塌陷性肾小球病

　　塌陷性肾小球病(Collapsing Glomerulopathy,CG)，又称特发性塌陷性肾小球病(ICG)，是近10年来为大家逐渐公认的一个新的临床病理诊断。大多数学者认为它是特发性局灶节段性肾小球硬化(IFSGS，FSGS)的一种严重类型，发病约占FSGS的4.6%～15.5%［1，2，3］。我们对其病理、临床特点、鉴别诊断和发病机理作一简要介绍。

　　一、病理特点

　　塌陷性肾小球病光镜下肾小球的主要改变为肾小球局灶节段性毛细血管襻塌陷、毛细血管腔变窄，甚至闭合，有时部分肾小球毛细血管襻呈球性塌陷。肾小球上皮细胞肥大、增生，肥大的上皮细胞内有粗空泡和PAS染色阳性的透明颗粒，上皮细胞可呈多核，这种显著性改变的肾小球上皮细胞可呈鹅卵石般围绕在肾小球毛细血管襻周围［4，5］。肾小球塌陷部分基底膜皱缩、折叠［5］。部分患者光镜下还可见到局灶节段硬化的肾小球、荒废的肾小球，病变部位系膜细胞和内皮细胞消失［5］。有学者认为塌陷性肾小球病肾小球的早期病理改变是上皮细胞肥大和毛细血管塌陷，然后是内皮细胞和系膜细胞消失。最后是无定形基质样物质增加，终末期肾小球硬化，与其它原因引起的肾小球硬化无法区别［5］。塌陷性肾小球病往往同时累及肾小管和肾间质，光镜下肾小管、肾间质病变明显，可有不同程度的局灶或片状间质纤维化，炎症细胞浸润，有报导间质细胞浸润常以淋巴细胞为主［4］，有报导则以单核细胞为主［5］，但中性粒细胞浸润少。肾小管明显扩张，片状萎缩，小管上皮细胞坏死脱落。扩张的肾小管内有无定形蛋白样物，一些近曲小管上皮细胞内有大量重吸收颗粒［4，5］。部分标本可见肾小动脉轻到中度硬化［5］。

　　免疫荧光的病理结果变化较大，有的标本肾小球内无沉积物，有的沉积物沿基底膜间断线样排列，有的在系膜内或沿毛细血管襻颗粒样沉积。IgM、C1q,C3，IgA，IgG，纤维蛋白均可阳性，但IgM，C3，C1q阳性居多且常在系膜区沉积。肾小球上皮细胞内颗粒、免疫球蛋白和C3染色可呈阳性［4，5］。

　　电镜下的显著特点为上皮细胞足突广泛融合，胞浆内微绒毛样变异。还可见到肾小球基底膜皱缩、折叠［4，5］，有些上皮细胞胞浆显著增多，胞浆内含有电子致密物。细胞核染色质呈网粒状改变。毛细血管壁及系膜内未见免疫复合物型的电子致密物沉积，个别患者可见肾小球内皮细胞内管网状内涵物［5］。

　　塌陷性肾小球病病理表现以光镜有诊断意义，电镜有重要参考价值并有鉴别诊断作用。

　　二、临床特点

　　目前对该病的报导主要集中于欧美，发病年龄范围大，17～81岁均有发病，男女差别不明显，男性稍多，黑人占大多数，白人及其它人种亦有发病，中国人发病情况无详细资料。临床主要表现为肾病综合征、高血压、肾功能迅速恶化。大多数患者以肾病综合征、高血压、肾功能不全起病，前驱症状有发热、厌食、消瘦等非特异表现，可有服用非甾体类抗炎药的历史，无吸毒及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的高危因素。

　　在大多数塌陷性肾小球病患者有肾病综合征范围的大量蛋白尿，其中大多数患者表现为严重的肾病综合征，尿蛋白大于10 g/d，严重的低白蛋白血症，高胆固醇血症，约半数患者起病时血肌酐大于178 μmol/L。有些患者有镜下血尿、贫血［5］。免疫学检查无特异性，可有ANA阳性，CIC升高，IgG升高，APTT延长。对激素和免疫抑制剂治疗效果绝大多数患者较差。该病预后差，在15个月内，半数以上的CG患者(8/14)进入终末期肾病，需透析治疗，或由于肾衰而死；而一般FSGS患者(22例)无一例进入透析或死亡［5］。显示塌陷性肾小球病患者较一般局灶节段性肾小球病患者治疗反应及预后更为严重。接受肾移植的患者可再次发生塌陷性肾小球病，临床病理表现与第一次相同［6］。

　　三、与特发性局灶节段性肾小球硬化的关系

　　目前对于CG与FSGS的关系仍存在争议。有的学者认为CG是独立的疾病［4］，而大部分学者仍将CG归为FSGS的严重类型。Detwiler等人［5］将CG与非塌陷性FSGS(一般意义的FSGS，又称NC-FSGS)进行了比较，发现它们有很多不同。与NC-FSGS相比CG患者尿蛋白大于10 g/天的患者比例明显多于NC-FSGS，发病时肾功能不全者比例高，肾功能恶化快。病理区别有以下几点：(1)CG为肾小球毛细血管塌陷，基质物明显扩张，病变节段很少与肾小囊粘连，NC-FSGS则相反。(2)CG有明显的上皮细胞肥大和上皮细胞内颗粒。(3)CG的病变节段很少位于小球血管极，而这种改变在NC-FSGS常见。(4)同样的小球病变，CG的小管间质炎症、萎缩纤维化较NC-FSGS明显。一些免疫组织化学研究证实CG的肾小球肾小管在增生标志的表达上多于NC-FSGS。尽管有上述不同，但由于CG的病变多呈节段局灶分布，目前一般仍将其归于特发性局灶节段性肾小球硬化，但作为特殊亚型。

　　四、与人类免疫缺陷病毒相关性肾病的鉴别

　　人类免疫缺陷病毒相关性肾病(HIV-associated nephropathy,HIV-AN)是艾滋(AIDS)患者肾脏合并症，多见于HIV感染的早期，其它严重感染之前［7］。其肾脏病临床表现、光镜、免疫荧光方面的病理特点与特发性塌陷性肾小球病有很多相似之处，甚难区别［5］，所以二者的鉴别很重要。ICG与HIV-AN病理主要区别在于电镜表现。电镜下HIV-AN的肾小球内皮细胞、间质毛细血管内皮细胞、间质白细胞内有大量的管网状包含物(tubuloreticular inclusion,TRI)。TRI主要存在内质网扩张池、环核池及高尔基体池。内皮细胞内TRI存在于80%～90%的HIV-AN患者，而CG患者仅有10%发现TRI［5，8］。故依据患者有无HIV易感因素(如静脉毒品滥用，同性恋，HIV高发地区及人群)，早期HIV检测及抗HIV抗体的检测，并结合HIV患者的其它临床表现(如无症状性感染，持续性淋巴结肿大，继发性肿瘤等)认真鉴别ICG和HIV-AN。

　　五、塌陷性肾小球病发病机制的研究现状

　　目前CG的发病机制不清。近两年对其研究明显增多，但比较分散。Scrary等人［3］研究了核增殖抗原Ki-67和PCNA，同正常肾脏及FSGS相比，PCNA在CG患者系膜细胞核中阳性率明显高于在脏层上皮细胞和小管上皮细胞内的阳性率。Thomas等人［1］发现CG患者肾小球内及肾小管内的波形蛋白及PCNA增加。Y.Yang等人［9］发现CG患者肾小球上皮细胞异常表达的WT1和Pax-2蛋白。正常生理情况下，WT1蛋白存在于肾单位形成期及成年肾脏的足突细胞核中，Pax-2仅在肾小囊上皮细胞核中。CG患者足突细胞核内WT1减少，而胞浆中增多，少数病人肾小球上皮细胞核中有异常的Pax2表达。Meyrier等人［10］则提出在CG中足突细胞与肾小球基底膜分离，脱落至包曼氏囊腔，积聚在肾小管腔内，转变成巨噬细胞样细胞，与严重的小管间质病变相关。有学者发现1例α-干扰素治疗的丙型肝炎患者发生CG，停药后重新肾活检证实肾脏病变恢复为FSGS［11］。还有人在CG患者标本中用PCR方法检测到细小病毒B19(PV19)较FSGS多［12］。上述研究结果显示CG肾活检发病机理已引起广泛重视，但要明确阐述其发病机理，尚需更多更深入的研究。

　　综上所述，塌陷性肾小球病是新的病理概念，有独特的病理特点，预后差，它已经为越来越多的肾脏病理学家所重视。

　　作者单位：100034　北京医科大学第一医院肾内科

参考文献

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　　4　Weiss MA,Daquioag E,Margolin EG,et al.Nephrotic syndrome,progressive renal failure,and glomerular “collapse”:a new clinicopathologic entity?Am J Kidney Dis，1986,7:20-28.

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　　12　Moudgil A,Bagga A,Nast CC,et al.Detection of parvovirus B19 DNA in renal biopsies of patients with idiopathic collapsing glomerulopathy.JASN 1997,8:94A(abstract).