格林--巴利综合征发病及治疗的新进展

　　格林——巴利综合征（GBS）是1916年由CTu-illain—Barre—strohl首先报告的［1］。1937年正式命名为Guillain—Barre综合征。目前国内外也称急性感染性多发性神经（根）炎。近年来格林—巴利综合征的发病，临床症状及治疗均有新进展。本文就其作一综述。

　　1 病因及发病前驱因素

　　到目前为止GBS的病因仍不十分清楚。最早认为感染与中毒是病因基础。40％病人有前驱感染。其前驱因素有以下几种。

　　1.1 病毒与GBS：1983年Hurroiz报告1034例GBS，70％有前驱因素。2／3为病毒感染。主要表现为上感或腹泻。普遍认为巨细胞病毒，EB病毒、流感病毒等与GBS有很大关系。也有报告与肝炎病毒有密切关系。刘秀梅1988年报告4例急性肝炎合并GBS［2］。另外徐贤豪报告［3］乙肝病人中GBS发病6／500，明显高於对照组。乙肝ABSAg阳性100例中，GBS发病17例，对照组45例中GBS发病1例。

　　1.2 空肠弯曲菌与GBS：1982年Rhodes报告1例GBS，经便培养及抗体检测证实为空肠弯曲菌继发GBS。1984年又一学者报告56例GBS有空肠弯曲菌感染21例。国内唐健等1993年首先报告空肠弯曲菌感染是我国GBS主要前驱因素［4］。报告17例GBS中71％有胃肠道感染症状，且血清空肠弯曲菌Igm抗体阳性率53％。均高於国外文献。目前空肠弯曲菌与GBS的关系已成为GBS研究的焦点。

　　1.3 疫苗接种与GBS：一组资料1034例GBS中有4．5％疫苗接种后发病。多见於流感疫苗，肝炎疫苗、麻疹疫苗接种后发病。我科於1995年收治一例甲肝疫苗接种后发病的GBS。

　　1.4 遗传与GBS：有人报告GBS病人A3和B8基因频率明显增高，认为GBS与遗传有一定关系。

　　1.5 微量元素与GBS：张祥建等报告GBS病人存在微量元素Zn、Cu、Fe代谢异常。认为微量元素异常，可能在GBS发病中起一定作用。

　　2 发病机制目前认为自身免疫功能异常在GBS发病机制中起主要作用。

　　2.1细胞免疫异常　目前认为细胞免疫异常，主要为辅助性T淋巴细胞功能亢进，抑制性T淋巴细胞功能降低。张晨报告GBS患者急性期血清可溶性白细胞介素一α受体含量明显增高，恢复期含量下降，提示GBS病人存在细胞免疫功能亢进，尤其是T淋巴细胞过渡激活。激活状态的T淋巴细胞可以辅助或诱导B细胞产生针对周围神经髓鞘的抗体，并能激活补体系统，产生膜攻击复合物（C5b－9），导致周围神经髓鞘变性［5］。另外活化的T淋巴细胞又可对周围神经的髓鞘和雪旺氏细胞产生直接毒害作用而发病。

　　2.2 体液免疫异常　Cook氏在1970年报告，GBS病人血清多种克隆IgG、IgM增高。后来一些学者发现脑脊液中IgG、IgA增高。Rybirg报告GBS病人血清抗神经抗体阳性率为78％。Searles于1981年报告的50％GBS患者抗淋巴细胞抗体阳性。1990年Qareles报告26例GBS有5例查出血清中神经节苷脂IgG和IgM型抗体增高。1991年唐健报告GBS患者抗神经节苷脂GM1IgM抗体阳性率40％。另外在GBS病人周围神经活检，可见免疫球蛋白及补体激活产物，有补体C3和膜攻击物（C5b－9）沉积。

　　3 病理特点之分争

　　过去文献认为GBS病理特点主要是周围神经脱髓鞘改变。目前认为除上述所见外，一部分病人存在轴索损害为主的改变。1986年下Feasby报导了以运动轴索损害为主的GBS，并首先提出轴索型GBS命名。其后美国学者GriffinJ、W在病理中发现GBS病人存在脱髓鞘和轴索变性两种改变。90年代初，中国北方的GBS成了国际、国内有争议的问题。1981年Mckhann［6］分析了北京儿童医院和河北医大附属二院的GBS病人，发现几乎只累及运动神经，电生理示累及轴索，很少有脱髓鞘的证据。因此他认为这是不同於欧美GBS的一种疾病，并命名为“中国麻痹综合证”，由此引发了国际、国内学者对中国北方GBS不同认识之分。其后国内学者作了大量研究。如张振馨报告“格林——巴利综合征是中国急性软瘫的常见类型［7］。否认了所谓“中国麻痹综合征”的观点。特别是在1994年第八届国际神经肌肉疾病学术会上，中国几位代表［8］用［9］大量的临床病例资料，电生理捡查和病理检查等进一步明确了中国北京GBS与欧美GBS只是流行病学及空肠弯曲菌感染为主要前驱因素有所不同，而临床症状，电生理及病理特点均符合GBS以周围神经脱髓鞘为主，部分病人以轴索变性为主，即轴索型GBS。本次会议国内外学者统一了认识，认为所谓“中国麻痹综合征”与国际上GBS综合征是一致的。

　　4 诊断标准及分析

　　1993年黄山格林——巴利综合征会议制定了GBS诊断标准和分型［10］。诊断标准共十条，与过去文献无大差异（略）。临床分为七型：轻型；中型；重型；极重型；再发型；慢性型；变异型。过去认为GBS少有客观感觉障碍，无二便功能障碍，无锥体束征，而且认为脑脊液蛋白细胞分离是GBS的特征。但随着对GBS研究的深入和临床变异型病例报告增多，对GBS症状和分型需重新认识。一组资料报告126例GBS四肢呈手套袜套型客观感觉障碍29例（23．07％）。尿潴留26％～30％，尿失禁5％～14％。许贤豪报告［3］的半数病人有手套袜套型浅感觉障碍，也可有四肢深感觉障碍。锥体束征21．05％，共济失调36％。并指出约20％的病例在整个病程中脑脊液中蛋白一直正常，无蛋白细胞分离现象。个别报告GBS可有颈强、视乳头水肿等等。目前变异型GBS报告逐渐增多。董可辉等报告51例GBS中变异型18例（35．3％）。对变异型GBS的认识，有助于GBS的诊断，防止误诊。主要变异型GBS如下述：

　　4.1　Fisher综合征：Fisher综合征是Fisher于1956年首先报告。有5大特点：①双侧眼外肌麻痹；②双侧对称性小脑共济失调；③深反射消失；④脑脊液蛋白细胞分离；⑤予后良好。国内首例Fisher综合征是笔者于1979年报告的，其后国内报告逐渐增多。

　　4.2 共济失调型：孙世骥报告1例共济失调型GBS［11］。主要表现走路不稳，双手活动不灵，深感觉明显障碍，腱反射消失，指鼻、轮替，跟膝胫试验均不准，RomDerg氏征阳性，脑脊液蛋白细胞分离。

　　4.3 肌束震颤型：许贤豪报告2例此型病例［12］。以四肢、腹壁、肩胛等多处肌肉跳动为主要症状。查体为肌束震颤，脑脊液蛋白细胞分离。经电生理及肌活检确诊为GBS。

　　4.4　咽—颈—臂神经病型［13］：初发仅见咽，颈和臂部肌肉瘫痪。下肢无瘫。蛋白细胞分离，动作电位提示脱髓鞘病变。

　　4.5截瘫型［13］：表现双下肢瘫，下肢腱反射消失，上肢及颅神经不受累，电生理检查符合GBS。

　　4.6 双侧面瘫型［14］：以双侧9、10颅神经麻痹为主要表现。同时有腱反射低下、脑脊液蛋白细胞分离。

　　4.7 后组颅神经型［4］：以双侧9．10颅神经麻痹为主要表现。腱反射减弱，或有末稍型痛觉减退，脑脊液蛋白细胞分离。

　　4.8 低钾型：国内一组报告39例GBS有9例钾型（27.05％），血钾在2～3mmol／L，心电图示低血钾，其他症状同GBS。单纯补钾无效。除上述各型外，还有人报告传导束型；锥体束型；植物神经功能紊乱型等等。

　　5 老年及老年期GBS

　　曾桂基报告29例50岁以上的GBS［15］，与50岁以下的病例对照，认为有以下特点：①前驱症状上感，腹泻少见，而以带状疱疹，荨麻疹、心肌炎等多见。②首发症状以肢体麻痛及颅神经麻痹多见。③主、客观末稍型感觉障碍多见④植物神经功能障碍多见。⑤呼吸肌麻痹明显增多、死亡率高。

　　6 小儿GBS特点

　　徐建祥报告小儿GBS有如下特点［16］：①前驱症状除腹泻外以不明发热多见。②肢体瘫上下肢多不对称。③颅神经麻痹少见④感觉障碍少见。⑤早期肌萎缩少於成人。⑥病情变化快，但予后较成人佳。⑦脑脊液蛋白细胞分离较成人低。

　　7　GBS治

　　7.1 激素大剂量冲击疗效好：目前对激素治疗GBS的效果自有争议，多数学者认为有效，且临床应用。现在认为大剂量冲击效果好。认为大剂量激素可抑制B细胞产生抗体，同时减轻神经组织水肿。周年等报告大剂量强的松龙冲击疗法治GBS17例，疗效显著［17］。剂量成人1000mg／日，小儿20mg·kg／日。用10％葡萄糖500ml静滴，连用5～6天后改为强的松口服。如用氢化考的松，每日400mg～800mg，如用地塞米松每日30mg～40mg。

　　7.2 血浆置换疗法：此法对GBS有效。但需特殊装置，价格昂贵，一般医院不能开展。另外此法只能清除体液免疫异常物质，不能清除细胞免疫异常物质。

　　7.3 输全血或血浆：李义召等报告用新鲜血浆治GBS。治愈率62％，死亡率6.2％。对照组治愈率12.2％，死亡率13.7％。成人200ml～300ml／次，重症隔日一次，轻症1～2周一次。此法不能清除血液中免疫异常物质，只起稀释和清洗血液中免疫异常物质的作用。且此法副作用多，如输血性肝炎、心衰，输血反应。包美珍等报告62例GBS在进展期输新鲜血1～2次。认为有助治疗，但无对照。

　　7.4 全血置换疗法：李绍英1994年首次报告用全血置换疗法治GBS的成功经验［18］。方法：静脉放血后，再输入等量新鲜同型异体血。每次成人800ml～1000ml，小儿100ml～200ml，3～9天一次。收到明显疗效。本法能同时清除血液中细胞和体液免疫异常物质。从发病机理上看，此法最理想。于1995年用本法成功抢救2例极重型GBS。应用此法时，输入的血液先用光量子法处理，后给病人输入，效果更好。

　　7.5鞘内注地塞米松疗法：方法：腰穿放脑脊液后注入等量生理盐水加地塞米松20ml～30ml回苏灵8mg。笔者用此法治疗复发型GBS合并呼吸肌麻痹1例，用药后4小时呼吸肌麻痹疤消失。

　　7.6 硬膜外腔注药治GBS［19］：曲松滨报告7例重症GBS用此法均取得显著疗效。方法：硬膜外穿刺成功后，向头侧置入硬膜外导管10cm～13cm，留置导管，每日早晚各注药一次，2～3周。药物：地塞米松10mgVitB120mg、VitB6100mg、VitB121000vg，加兰他敏2～4mg，2％普鲁卡因2ml。

　　7.7 大剂量静注免疫球蛋白：Albala1987年报告用此法治GBS收到明显效果。剂量0.4g·kg／日，共用5～7天，本法价格昂贵、不宜推广。

　　7.8大剂量人血丙种球蛋白疗法：肖军报告用此法治6例GBS，疗效满意。方法：1周内每日15g静注，连用5天为一个疗程，间隔4～5天后第二个疗程。

　　7.9 光量子疗法：白法毅等1984年对32例GBS采用激素＋光量子疗法进行治疗，与单纯激素治疗对照，前者死亡率6.25％，后者15.3％。

　　7.10氦氖激光血管内照射疗法：新疆阿克苏地区第二人民医院1993年用此法治疗1例重症GBS，治疗前肌力零级，治疗的半小时肌力恢复到2级，1小时后能坐起，4个疗程治愈。自1995年至今应用此法等综合治疗GBS，均取得显著疗效。

　　7.11 其他：国内有以环磷酰胺为主治疗GBS的报告，还有用复方甘油或甘露醇治疗GBS的报告。综上述，笔者意见，对GBS的治疗，以综合疗法为好，自1985年以其收治35例GBS，采用综合疗法，治愈率77.1％，有效率100％，无1例死亡。不论以何种方法为，对於出现呼吸肌麻痹的病人，一定早期做气管切开，进行人工辅助呼吸，任何方法均不能代替气管切开人工呼吸，万万不可寄托药物或其他方法显效而失去抢救时间。