| ☆是否因为医学的原因接受抚恤金[do you receive a pension for medical reasons]；
如果是的话，请给出详细诊断报告，抚恤金的期限，最后被雇佣的日期，工作能力的限制和对未来的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。
17. 女性申请人[For female applicants]：
☆你是否怀孕？[are you pregnant?]；
☆否[No]；
☆是[Yes]，预产期是什么时候？[What is the expected due date?]；
☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；
☆有何妊娠并发症吗？[Have there been any complications with this pregnancy]；
☆否[No]；
☆是[Yes]如果有，请给出详细情况[Give details]。
B部分—申请人的声明(Part B—Applicant’s declaration)：
请在体检医生在场的情况下签名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。
注意：体检医生必须确定申请人已经填写完毕了表格A部分—关于申请人的详细信息，父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字；除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容，他才能够自己签字。
18．我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.]
☆申请人签字[Applicant’s signature]；
☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；
☆父母或监护人的姓名[Name of parent or guardian]；
☆与申请人的关系[ Relationship to applicant]。
C部分—体检医生的检查结果[Part C—Examining doctor’s findings]：
体检医生的职责是根据以下问题，对澳大利亚签证申请人进行体检并填写这份表格中关于申请人的健康状况部分，只有相关的澳大利亚官方授权机构才有权推荐或者决定申请人的健康状况是否符合澳大利亚的入境条件。
☆请用英文回答以下的所有问题。[please answer ALL questions in English]；
☆请清晰填写，字迹模糊的表格将会被返回并予以澄清；
☆只要申请人在表格A的问题15(a)和16(f)回答的是“是”，请详细记录并陈述相关的检查结果；
☆以下的所有问题不得有遗漏，任何表格没有涉及到的问题都要仔细辨认，并且详细记录；
☆如果，你（体检医生）认为专家的检查报告更加合适，请提出。但是，只有在该表格或者指导手册中提到的报告，才能在此阶段作出要求；
☆对于艾滋病病毒和乙肝病毒的检验，请保证根据当地的安排，在检验前和检验后进行咨询，包括建议那些与乙肝呈阳性的人员有亲密接触的申请人接种；
☆父母应当陪伴儿童进行检查[parents should be present when children are examined]；
☆是否提供陪护？[has a chaperone been offered]；
☆检查过程中是否有陪护在场？[was a chaperone present during the examination]：
1．身高，体重[Height and weight]、厘米[CENTIMETRES]、公斤[KILOGRAMS]；2岁以下幼童的头围，[head circumference for children less than 2 years old]、厘米[CENTIMETRES]；
2．心血管系统[Cardiovascular system]、正常[Normal]/不正常[ Abnormal]、详细内容[give details]：请纪录以下情况，如心杂音，心力衰竭，其他心脏异常，心律不齐，或者周围脉搏不正常[Record any evidence of heart murmurs, cardiac failure, other heart abnormality, irregularity of rhythm, or abnormality of peripheral pulses]；
血压（要求所有11岁以上的申请人）[Blood pressure (required for all persons 11years or over)]、收缩压[SYSTOLIC]、舒张压[DIASTOLIC]；
注意：如果反复的测量结果均超出了以下的范围，请附上心脏病专家的检查报告。
☆40岁以下——140/90mmHg(毫米汞柱)；
☆41岁到64岁——150/90mmHg(毫米汞柱)；
☆65岁以上——160/90mmHg(毫米汞柱)；
3．如果发现以下问题方面的不正常，你必须提供详细的检查结果。
☆呼吸系统 [Respiratory system]；
☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；
对于正在或者以前得过肺结核的申请人，提供日期和治疗时间，以及使用过的药物的名称、强度和剂量。请附上以前的X胸片。
4．神经系统[ Nervous system]
☆正常[Normal]/不正常[Abnormal]；
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