局部置管注药治疗股骨头缺血性坏死

　　摘要　股骨头缺血性坏死是骨科领域尚未解决的问题之一。自1996～1997年，作者采用局部置管注药治疗股骨头缺血性坏死8例（8侧），经过平均14个月随访，并采用股骨头缺血坏死疗效百分评价法判定，总优良率87.5％。其有以下优点：①股骨头、颈得到减压；②重建股骨头血液循环系统；③股骨头坏死区有骨修复；④创伤小，易推广。此种方法适合各期股骨头坏死，且不妨碍日后其它手术的进行。

　　股骨头缺血性坏死临床上非常常见，且处理上较为棘手。临床治疗主要目的：防止股骨头软骨下骨的塌陷；停止或减缓关节变性过程。国内外在这方面做了大量工作，主要有以下几类：①非手术治疗如卧床加牵引，髋人字石膏固定，中医、中药及脉冲电磁场等；②姑息性手术治疗，包括髓芯减压、带血管或不带血管的骨移植、带血管的骨膜移植和单纯血管植入及各种截骨术；③人工髋关节置换术；④选择性动脉灌注抗凝剂及活血化瘀药。但目前仍未寻找到一种可逆转股骨头坏死病理过程的治疗方法。

　　我们在应用骨折愈合刺激素治疗胫腓骨下1**骨折当中，发现其促进骨折断端血运改变明显。结合股骨头缺血坏死其内动脉缺血、缺氧，静脉血瘀血、高压，故行软骨下骨多孔钻孔置管定期局部注射骨折愈合刺激素。自1996～1997年共治疗8例，经临床观察，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1病材　本组8例，男3例、女5例，年龄53～74岁。其中外伤7例、特发性1例，均为单侧。按Ficat病变分期，Ⅱ期3例、Ⅲ期3例、Ⅳ期2例。

　　1.2 手术方法　在局麻、C形臂X线机下，做大转子下方2cm纵形皮肤切口，显露大转子下方，用骨钻根据C形臂X线机引导，钻孔2～3个，达股骨头软骨下或股骨头塌陷区，到塌陷区往往有淡黄色脂滴样液体流出，约有2～5ml，表明已达到减压目的。将预先消毒好的硅胶管通过空心导针置入股骨头，开口要到达塌陷区域，缝合皮肤，将硅胶管固定于皮肤上。第1次用2ml肝素冲洗导管后，注入骨折愈合刺激素2ml，尾端用8万U庆大霉素封闭，以备下次再用。每隔5～7天注入骨折愈合刺激素2ml，除第1次外，注药前均要用细针将股骨头部纤维组织刺松，以便药物易于渗入。

　　1.3疗效评价　所有的随诊病人均根据股骨头缺血坏死疗效百分评定法进行评价。疗效评价标准：优＞90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。

　　1.4 结果　本组随访8～19个月，平均14个月，并按疗效评价百分法评价。其中优5例、良2例、可1例，优良率87.5％（7）。

　　2 讨论

　　2.1软骨下多孔钻孔取得减压作用　股骨头缺血坏死是由于各种因素所致股骨头的血液循环受限，即动脉灌注不足，局部环境缺氧明显，以及静脉回流不畅、瘀积导致骨内压增高。由于骨内压微循环瘀滞和骨内静脉瘀滞引起骨内压增高，压迫血管使血流量减少，组织缺血、缺氧，渗出增加，致骨腔内容物增多，骨内压继续增高，进一步加重骨内微循环和静脉瘀滞，如此恶性循环。本手术首先施行软骨下多孔钻孔，尤其是在囊性变区，明显降低了骨内压。强调软骨下钻孔，因其能直接修复关节软骨，而多孔则能提高效果。单纯钻孔减压效果不肯定，是因为钻孔很快被凝固血块阻塞，骨内容物不能持续减少，所以其作用时间短，减压作用不彻底、不长久。而局部置管后，骨内容物可通过管壁外渗，取得了长久的减压效果。

　　2.2骨折愈合刺激素能促进大量纤维母细胞生成与产生大量新生的毛细血管　新生大量的毛细血管改善了局部血循环，使动脉血供血不足、缺氧状况得到改善。纤维母细胞与骨母细胞共同构成了骨母细胞性肉芽组织，促进了骨折的愈合，使原先塌陷的骨组织产生新生骨。临床观察中发现，大部分病例在术后2～3个月股骨头坏死塌陷区钻孔注药部位可见大量新生骨形成，X线显示股骨头轮廓清晰，股骨头密度明显增高，囊性变大部分吸收，原有塌陷部分隆起来。

　　2.3手术适应证及注意点　该手术简单，不需特殊设备，在基层医院也能推广应用。主要适用于FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者，不受年龄限制，尤其是对于晚期病例，而又年青不宜人工关节置换者，则更有优点。此手术不影响后期人工关节置换。手术中及术后应注意：①术中定位要准确，置管于恰当部位，应在软骨下、塌陷区；②多孔钻孔，充分减压；③置管后肝素液冲洗，防止置留的管腔阻塞；④除第1次外每次均要注药前用细针将股骨头内组织刺松；⑤置管周围有淡黄组织液渗出，更换局部敷料即可；⑥钻孔和置管不可超过股骨头软骨面，以免骨折愈合刺激素漏入髋关节，引起髋关节刺激症状，影响疗效。

　　参考文献(略)