Morton神经瘤的研究进展

　　提要 磁共振成象和超声波有助于对Morton神经瘤作出定性、定位诊断。

　　Morton神经瘤病因至今不明，虽有许多理论被用于解释此种前足功能紊乱，但目前还没有一种理论能被普遍接受[1-3]。可能的解释为，足底趾总神经位于跖骨间隙，在跖骨头的远端被跖骨间横韧带束缚，由于跖骨间横韧带是一强韧的纤维组织条索，当前足背伸或跖屈时限制了足底趾总神经的活动范围，并对趾总神经产生卡压，反复应力作用使神经产生间质性神经炎或神经瘤，导致疼痛[2]。

　　近年来，电生理学、化学分析及组织学分析等被应用于Morton神经瘤的研究，并取得了一定的共识。Morton神经瘤的病理变化为神经纤维内水肿、神经外膜增厚纤维，有髓神经纤维数目减少伴退行性变，无髓神经纤维增多等[4，5]。Michael等发现Morton神经瘤多发生于足底趾总神经分出足底趾固有神经的分叉点近端，神经呈梭形肿胀，组织切片见大量纤维组织增生，神经束膜增厚伴神经外膜血管束纤维化，神经内水肿。虽有髓神经基质退行性变和坏死，但神经髓鞘保持完整，无任何破裂或不完整的表现。无髓神经纤维增多伴远端轴突退行性变和坏死，如轴突肿胀、白色絮状物沉积和无定形轴浆等。神经纤维中可见胶原纤维蛋白增多，电镜下可见这些物质并不来自于雪旺细胞，而是由神经纤维细胞膜中梭形成纤维细胞产生。后者可见大量与蛋白质生成、分泌有关的高尔基体和内质网[6]。在较严重损伤时，神经纤维中可见Renaut小体[3]。50%的神经纤维中可见白细胞浸润，由此证明有局限性炎症反应，此反应可归结于趾总神经受跖骨头、跖骨间横韧带或增大的跖骨间滑囊的长期压迫所致[6]。

　　Morton神经瘤好发于女性，女：男为7.5～18:1[5]，可能由于女性的足较男性柔韧及穿尖头高跟鞋所致。其表现为多发于3、4趾骨的前足痛，伴相邻趾皮肤的麻木或感觉异常。疼痛可呈发作性或持续性，走路和活动后加重，休息后能缓解，也有将其描述为中足向前足的放射样疼痛。检查时于足背伸时有相应的跖间隙压痛，将足横向挤压或足趾背伸时均可使疼痛加剧[6]。

　　1 诊断

　　根据Morton神经瘤的表现特点，临床诊断一般不困难[1，3，7]，但许多Morton神经瘤的所在部位与其疼痛部位不一定相符。Guiloff发现，一组手术证实为第三跖骨间隙神经瘤的患者，其疼痛部位可位于1～5趾之中的任何几趾或全部。当非手术治疗无效需手术时，术前需要准确的定位，此时影象学诊断成为必要[1，3，5]。藉此并可与跖骨应力性骨折、异物反应、腱鞘囊肿和Freiberg病等相鉴别。

　　1.1 X线片

　　由于对软组织病变分辨率不高，限制了平片在诊断Morton神经瘤的应用[4，5]。

　　1.2 CT

　　当患者俯卧、足趾屈位时，CT象可将神经病变与周围脂肪组织区分开来。但由于其对软组织病变的分辨率和在对前足痛疾病的鉴别诊断方面逊于MRI，故CT逐渐被MRI所取代[7]。

　　1.3 MRI

　　由于Morton神经瘤病变由大量聚集的神经纤维组成，周围被皮下脂肪包绕，故MRI可提供病变的准确定位。Zanetti等[7]提出了Morton神经瘤典型的MRI表现：（1）神经病变位于跖骨间隙，以神经血管束为中心，且位于趾骨间横韧带的跖侧面，此可与位于跖骨间横韧带背侧面的跖骨间滑囊炎或由于长期负重所致跖骨头下软组织水肿相鉴别。（2）结节界限清晰。（3）易于识别的组织密度，T1加权象与肌肉组织密度相同或密度略高，T2加权象与临近脂肪组织密度相同或略低。相比之下，T1加权象显示更加清晰，而跖骨间滑囊于T2加权象中呈高密度影。（4）跖骨间隙中小于3mm的结节可以认为是正常的。MRI显示Morton神经瘤的横径为3～7mm（平均4.5mm±1.22mm），手术证实为4～8mm(平均5.6mm±1.24mm)。无症状与有症状者的神经瘤横径有显著性差异（P=0.0075）。MRI诊断Morton神经瘤的敏感性为87%，准确性为89%，特异性为100%[3]。虽然，Zanetti等认为T1象可以清晰显示大于5mm的病变，其它方法主要用于鉴别诊断，但Shereff等[6]认为脂肪抑制扫描可以更加清晰显示其外形和边界。Williams等[8]则认为静脉注射GDTPA是诊断该病的最有效的方法。

　　1.4 超声波

　　Redd等[2]首先将超声波技术用于诊断Morton神经瘤。随着经验的积累超声波准确性不断提高，终于成为一种快速、价廉、可信度高的诊断方法，其诊断敏感性为96%[9]。正常的跖间隙可于超声波中辨别出来，冠状面、跖骨头表现为局限性伴强回声的弯曲线结构，周围是囊性暗区。跖骨干骺端与跖骨干均呈强回声，但略平直，借助于明显的声影可以清晰分辨各跖骨及跖间隙。由于跖间隙中多为软组织，故其回声弱于跖骨，但跖骨间横韧带和趾神经不能分辨。趾骨头平面趾神经直径小于2mm，正常跖骨间隙中没有直径大于3mm的可分辨结构。Oliver等[9]发现，Morton神经瘤表现为境界清晰的卵圆形，恰位于跖骨间隙跖骨头近端的低回声团块，矢状位扫描可见其长轴与跖骨平行。在诊断Morton神经瘤时借助超声波与临床表现相结合，还可与腱鞘囊肿、神经鞘瘤等疾病相鉴别。但对于直径小于3mm的损伤，超声波的敏感性弱于MRI，而且在很大程度上诊断依赖于操作者的经验[7]。

　　2 治疗

　　非手术疗法一般适用于症状较轻者，如改穿前足宽、后跟合适、鞋底较硬的鞋，也可用跖骨头垫垫于跖骨头下方，以缓解趾总神经所受的应力。当非手术疗法失败时，可试行神瘤切除术，且术后不穿小而窄的鞋。但手术后可复发，可能由于神经残端神经瘤的形成、切除不完全或其它部位再生神经瘤等原因[1]。

参考文献

　　1 Zanetti M,Strehle JK,Zollinger H et al. Radiology,1997;203：516～520

　　2 Redd RA , Peter VJ,Emery SF et al. Radiology, 1989;171：415～417

　　3 Guiloff RJ, Scadding JW,Klenerman L.J Bone Joint Surg br,1984;66(4)：586～591

　　4 Erickson SJ,Canale PB,Guillermo F et al. Radiology,1991;181：833～836

　　5 Terk MR ,Kwong PK,Suthar M et al. Radiology, 1993;189：239～241

　　6 Shereff MJ, Grande DA. Clin Orthop,1991;271：296～299

　　7 Zanetti M,Ledermann T,Zollinger H et al . J Radiol,1997;168：529～532

　　8 Williams JW,Meaney J, Whitehouse GH et al. Clin radiol,1997;52：46～49

　　9 Oliver TB,Beggs I.Clin Radiol,1998;53：287～289