肩关节不稳定的分类及诊断治疗研究进展

　　Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位〔1〕。

　　2 分　类

　　最早SI分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果〔2〕。现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman〔3〕提出如下分类：

 
　　随意性　SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill－Sachs损伤。伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差〔4〕。非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起〔5〕。

　　近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。Rockwood〔2〕将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。Cooper统计了38例MDI病人，74％无严重创伤史，76％有全身韧带松弛，50％出现双侧肩不稳定〔6〕。

　　Blazina首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。Rowe称之为“死臂综合征”（dead arm syndrome），并报告其病理改变Bankart损伤占64％，关节囊松弛占26％，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54％〔7〕。

　　3 诊　断

　　3.1　年龄　肩关节脱位后复发与年龄密切相关。20岁以下、20～40岁、40岁以上3个年龄组复发率分别为90％、60％、10％。老年人首次脱位后常引起肩袖撕裂及肱骨大结节骨折，复发率较年青人低。

　　3.2　病史与体检　90％的SI可通过病史及体检确诊。复发性SI常有创伤后脱位或半脱位病史，或上臂过头反复活动史。50％以上MDI伴有其它关节过度活动史。主要症状为肩部疼痛，易疲劳，上臂放射性麻木、刺痛。肩“滑进滑出”不稳定感，有时仅表现为“肩峰撞击综合征”。

　　3.2.1　ASI肩外展、外旋受限制，大结节及肱二头肌腱处压痛。PSI肩内收、内旋受限。如检查发现掌指关节、远端指间关节、肘关节过伸分别超过60°、30°、5°，腕关节掌屈拇指可触及前臂时，提示全身关节松弛，有助MDI诊断。PSI及MDI中沿肩胛提肌、斜方肌及菱形肌可出现“扳机”式压痛区。ASI中恐惧试验（apprehension test）大多阳性，患臂外展45°并外旋，此时病人一般无任何恐惧感，当臂外展至90°然后外旋，绝大多数病人感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧，拒绝进一步外旋。凹陷征（sulus sign）阳性表示MDI或下方不稳定存在，检查时悬臂置于体侧并向下牵引，肱骨头可过分下移以致在肩峰下出现明显凹陷。

　　3.2.2　麻醉下体检　被认为是最有效的非侵害性检查手段。适用于肌肉发达、症状典型、但体检及X线检查不能确诊者。Cofield检查55例SI病人，上臂分别置中立位、外旋位、内旋位，向前、后、前下、后下及下方推移肱骨头，所得结果与手术探查或关节镜检结果相对比，敏感性100％，特异性及可信性均为93％〔8〕。

　　3.3　X线检查〔9〕

　　3.3.1　肩关节正位片　上臂分别置中立位、内旋位、外旋位摄片，显示肱骨头、大小结节轮廓。内旋位片可发现Hill－Sachs损伤。

　　3.3.2　侧位片　X片上肩胛骨呈“丫”形，两上支为喙突和肩峰，垂直支为肩胛体，交叉点为盂窝，用以判断脱位方向及大结节骨折块移位程度及方向。

　　3.3.3　腋窝轴位片（axilleryview）　肩需外展90°摄片，显示盂缘、喙突、肱骨头及其相互关系。

　　3.3.4　喙突正位片（Strykernotchview）　能很好显示Hill－Sachs损伤。与内旋正位片结合诊断Hill－Sachs损伤准确率为92％，而单独的外旋正位片诊断准确率只有32％。投照时患者手掌放于头下，肱骨干与身体矢状面平行，射线中心对准喙突向头侧倾斜10°。

　　3.3.5　西点位片（westpointview）　如果排除骨性重叠，西点位是判断盂缘病变及关节囊钙化的最佳选择。投照时患者肩外展90°并内旋，前臂下垂手掌面向足侧，射线向下25°，向内25°，X线中心在肩峰内侧3～4cm，下方12cm。

　　3.3.6　应力下摄片（stressview）　显示肱骨头向前、后、下方移位程度。患肩上举，摄正位片，若盂肱关节滑脱现象（Slip-ing），说明SI存在。患肩下垂并向下牵引，摄正位片，如肱骨头有明显下移现象（Loosening），说明MDI或下方不稳定存在。

　　3.4　肩关节造影（arthrography）　对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义，目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。如造影显示肩胛下滑囊、腋隐窝持续扩大提示关节囊松弛。肩关节注入造影剂后，向下牵引并内旋患臂，摄正位片，可见造影剂积聚于肱骨头上方形成“雪帽”征（Snow Cap Shad-ow），这是SI最典型的X线表现。Mink等发现：正常情况下盂唇前侧呈尖三角形，后侧呈圆形。如盂唇呈不规则形表示磨损；造影剂漏入盂唇表示Bankart损伤存在；盂唇缺如表示创伤性磨损或大块Bankart损伤伴移位〔10〕。而Schwart认为关节造影仅对估计肩袖撕裂有意义，对盂唇及关节囊损伤不如关节镜检查可靠。

　　3.5　CT与CTA　CT可以清晰显示Hill－Sachs损伤、盂缘骨软骨病变及关节内游离体。尤其对关节盂或肱骨头倾斜畸形、盂头大小比率的鉴别比普通X片优越。CTA（computed arthrotomography）是关节造影与CT相结合的检查手段。可显示关节囊、盂唇、肱骨头及肩袖病变。CTA与手术探查结果吻合率可达100％，与关节镜检查结果吻合率为95％。Callaghan报道：双重对比CTA的敏感性、特异性及可信性在诊断Hill－Sachs损伤中分别为90％、100％、93％；诊断盂唇前缘损伤分别为90％、73％、83％；诊断关节游离体及盂唇缘缺损中均为100％〔11〕。Ribbans报道63％老年ASI病人CTA显示肩袖损伤存在，但损伤的精确部位CTA很难确定，在这方面CTA没有MRI优越〔12〕。

　　3.6　MRI　近年来MRI在SI及肩袖损伤的诊断中日趋重视。可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带撕裂、肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂，在这方面MRI比关节造影、CT、CTA优越。Iannotti〔13〕报道MRI诊断盂唇损伤的敏感性、特异性、可信性分别为88％、93％、97％；诊断肩袖撕裂的敏感性为100％，特异性95％，可信性92％。MRI可以确定肩袖撕裂程度、部位。强调肩袖损伤与冈上肌萎缩及肩峰、肩锁关节退变有关，肩袖的退行性肌腱炎亦可导致不同程度的SI。MRI的质子密度像对盂唇的不正常形态，盂唇撕裂信号改变，能显示得更加清楚。Rafll认为应用质子密度薄切轴位成像，对发现关节囊盂唇造成SI病变与CTA相比更清楚〔14〕。磁共振造影（MRA）可以清楚地显示盂肱韧带的结构完整性，诊断盂肱上、中、下韧带撕裂的敏感性分别为100％、89％、88％，特异性分别为94％、88％、100％〔15〕。为了更加准确地识别SI的病理状态，Sans及Cardinal分别描述了正常盂肱关节动态MRI（Cine－MRI）的影象表现，上臂从极度内旋转至极度外旋过程中，在肩盂上、中、下3个平面进行轴位及横断面动态MRI检查，前盂唇游离缘微动，基底部固定，内旋位前盂唇从圆形或椭圆形变成三角形，信号密度增高。后盂唇非常稳定呈三角形，上臂旋转时其形态及信号密度均无变化。下盂肱韧带关节囊复合体形态显示清楚且动态观察无变化。前方关节囊在外旋位拉紧，内旋位松弛甚至重叠〔16，17〕。

　　3.7　关节镜　可以直接观察到SI关节内病理改变及脱位方向，有利于手术入路及方法选择。与麻醉下体检结合对病变轻微、难确诊的SI有一定诊断价值。镜下可以看到：（1）盂唇呈边缘性或“桶柄状”撕裂，前下方盂唇撕裂多见，与SI密切相关；前上方盂唇撕裂多发生于投掷运动员，与SI无关；上方盂唇撕裂称“SLAP”损伤，损伤机制不清楚。（2）肱骨头表面软骨面受侵蚀，后上方Hill－Sachs损伤。（3）关节腔内游离体、肩盂前下缘骨刺形成。（4）关节囊松弛，AIGHL撕裂或疤痕化，肩胛下滑囊或腋隐窝扩大。（5）冈上肌、冈下肌撕裂、退变，而肩胛下肌病变在镜下难显示。另外，关节镜可以同时取出关节腔内游离体，直接修补损伤的盂唇、关节囊及AIGHL〔18〕。Hintermann对212例SI病人行关节镜检查发现，87％有前下方盂唇撕裂，79％有前方关节囊撕裂，68％有Hill－Sachs损伤，55％有盂肱韧带撕裂，14％有肩袖肌腱撕裂，12％后方盂唇撕裂，7％有“SLAP”损伤，认为SI发病为多因素所致〔19〕。

　　4 治　疗

　　保守治疗主要是增强三角肌、肩袖及肩胛带肌肌力锻炼，对随意性SI、PSI、MDI效果好。治疗非创伤性半脱位优良率80％，而治疗创伤性半脱位优良率仅16％〔5〕。ASI手术方法有150余种，常用的有Bankart手术、Bristow手术、Putt－Platt手术、Magnuson－Stack手术及DuToit手术等，每种方法都存在一定并发症，目前不主张将肩胛下肌腱切断，而是将其自中下1／4处水平位劈开来显露关节囊，再将关节囊“T”形切开。关节镜下修复盂唇、关节囊、盂肱韧带损伤已成为治疗ASI首选方法。Speck对38例ASI病人关节镜下行关节囊上移、盂唇Mitek铆钉固定，术后立即进行肩外展60°、外旋20°功能锻炼，平均随访24个月，肩关节功能优良率为90％，80％肩部体育活动不受限制，与开放性Barkant手术相比侵袭性小、效果好、肩胛下肌腱能保持完整〔20〕。现在关节镜修复盂唇损伤中倾向用可吸收材料代替螺丝钉、“U”形钉等金属材料。后者有松动、移位及断裂等并发症，因而术后复发率高（15％～30％），运用可吸收材料术后复发率仅有10％〔21〕。MDI的手术治疗文献较少，将关节囊下部上移来治疗MDI手术满意率为86％〔6〕。日本信原氏采用肩盂切骨成形术治疗青壮年MDI取得较好效果，在肩盂颈部作后前方切骨并植骨，增大了肩盂向前及外上的倾斜角，此术式增大了肩盂面积，减少肩盂后倾，增强了冈上肌、冈下肌的张力，从而改善了盂肱关节的稳定性〔22〕。术后积极进行主动或被动的肩周肌肉的康复锻炼是维护手术效果的重要步骤，三角肌、肩袖肌群及肱二、三头肌肌力增强对维持盂肱关节稳定性具有重要意义。

　　参考文献略