椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿

　　滑膜囊肿和腱鞘囊肿为起自关节旁组织的囊肿，常见于腕、膝、踝、足等关节附近，起自脊椎关节突关节旁的滑膜囊肿和腱鞘囊肿较为少见[1－15]。虽然本病在国内外文献中的报道较少，但考虑到每位神经外科、骨科和放射科医生都可能会遇到，故我们对最近几年的医学文献进行了检索，对本病作一介绍。

　　一、病理改变

　　滑膜囊肿有蒂附着于关节囊内，囊内充满草黄色清亮的滑液，也可见含铁血黄素，有时还含有气体。囊壁由含有血管的多层绒毛结节状增生的结缔组织、疏松的粘液样结缔组织或胶原纤维以及弹力纤维构成。囊肿内壁被覆假复层柱状滑膜上皮细胞，偶尔囊壁上还可见炎性细胞、多核巨细胞和斑点状钙化。据认为，它们是因关节囊薄弱或破裂疝出而形成的，故依然与关节囊相交通。腱鞘囊肿的内壁没有滑膜被覆，囊肿内充满了粘液样胶状物质，周围有厚的纤维结缔组织包绕。由于在囊壁的基质中也常可见粘液样变，因而有人认为腱鞘囊肿可能是由关节旁结缔组织粘液样变性发展而来的，通常不与邻近的关节腔直接相通。由于腱鞘囊肿不与关节囊相通，内壁没有滑膜上皮细胞被覆，故可与滑膜囊肿区分。但当滑膜囊肿与受累关节的关节囊失去交通后是否会演变成腱鞘囊肿，尚不清楚。

　　椎管内滑膜囊肿和腱鞘囊肿是两个独立的疾病，还是同一疾病的不同阶段，目前还不清楚。组织学上，真正的滑膜囊肿内壁衬有滑膜上皮细胞，而腱鞘囊肿则不一定衬有滑膜上皮细胞，只有胶原囊壁或纤维囊壁，周围有粘液样物质。一些作者提出滑膜囊肿可以演变成腱鞘囊肿，而另一些人则认为腱鞘囊肿经过一段时间可发生滑膜内衬。组织学研究证实：椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿两者可同时存在。还有的病例可同时具有以下特点：除囊肿的基底部衬有滑膜上皮细胞外，大部分囊壁是纤维性的。基底部的这些滑膜上皮细胞是代表进一步向前发展，还是退化的残余滑膜尚不清楚。但是在一个囊肿中发现这两种特点支持了这样一种观点，即滑膜囊肿和非滑膜囊肿（腱鞘囊肿或纤维囊肿）并非完全独立的疾病，两者在组织病理学上相互重叠，均与退行性骨关节病和创伤密切相关，且周围均可有钙质沉积。它们常有相同的发病机制及同样的发病人群[1－7]。

　　本病的病因尚不清楚，但已提出几种假说。Holtzman等[8]报告,受累的关节过度活动可以导致囊肿的形成。Sypert等[9]认为,创伤在囊肿的形成中起着重要作用。囊肿内含铁血黄素的存在也支持囊肿起自创伤这一假说。

　　关节的退行性改变、创伤和运动过度可能导致关节旁组织增生。滑膜通过关节囊的缺损或薄弱处疝出，导致囊肿形成，故囊肿内可见不定形蛋白物质，偶尔可见含铁血黄素沉积、钙化的小碎片或软骨。

　　二、好发部位及发病率

　　椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿可发生于脊柱的任何部位，但常见于腰椎，其次为胸椎，颈椎最为少见[1－3,10]。Vergne等[11]及Tabaddor等[12]各报告了1例位于颈椎齿状突的滑膜囊肿，发病部位极为罕见。腰椎椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿最好发于L4－5（约占70％），偶尔发生于L5－S1（约占20％）和L3－4（约占5％）。这可能是由于L4－5平面关节活动较多，易发生脊椎关节突关节骨关节炎、退行性脊椎前移和囊肿形成。

　　三、临床表现

　　并非所有的椎管内滑膜囊肿都有症状，有的病例是在影像学检查或脊柱外科手术时偶然发现的。患者常有背痛或下肢痛的病史；有向下肢放射痛，感觉丧失，下肢、足麻木以及括约肌障碍等症状，多数患者可见脊柱两侧不对称，受累的脊椎关节突关节有触痛；手法加压可产生根性痛。腰部背伸和向患侧侧弯时背痛和根性痛加剧。直腿抬高试验阳性，股神经牵拉试验阳性。囊肿可引起邻近骨质侵蚀、关节旁韧带和软组织破坏，导致硬膜外脊髓压迫症状。症状和体征与囊肿部位和大小有关。囊肿内出血可引起急性背痛和神经根痛或加重已存在的慢性疼痛。

　　本病应与腰椎间盘突出症相鉴别。此外，尚需考虑其它一些病变，如分离的椎间盘碎片、椎间盘炎、硬膜外脓肿、椎骨骨髓炎、原发性肿瘤（如脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤）以及转移性肿瘤。继发于脊椎前移和椎管狭窄的脊柱或椎管结构紊乱也应加以考虑。

　　四、影像学诊断

　　现代影像学检查有助于本病的术前诊断以及制定精确的外科手术方案。本病的影像学诊断方法包括：X线检查、脊髓造影、CT扫描、脊髓造影后CT(CTM)、脊椎关节突关节造影、脊椎关节突关节造影后CT、采用和不采用造影剂增强的MRI检查。但X线检查及脊髓造影不可靠且无特异性。CT扫描和MRI检查为首选的检查方法。在常规X线片上75％的病例可见显著的脊椎退行性改变，表现为关节间隙变窄、骨质增生硬化、半脱位和(或)退行性椎体前移。对个别病例定期随访的X线片可显示受累平面逐渐发展的退行性脊柱前移。这些征象提示腰椎椎管内滑膜囊肿及腱鞘囊肿可能只是脊椎关节突关节退行性改变的进展过程中的一种表现。

　　本病在脊髓造影时表现为脊髓后方或后外侧方的硬膜外充盈缺损，通常位于退行性改变的脊椎关节突关节旁。

　　在CT扫描时，脊椎关节突关节囊肿表现为椎管内脊椎关节突关节旁邻近黄韧带的硬膜外肿块，硬膜囊或神经根受压。个别脊椎关节突关节囊肿呈哑铃状，可同时累及脊椎关节突关节腹侧的上内侧和背侧的下外侧。囊肿的大小约为5～16mm，其密度有很大的变异，有的为完全囊性；有的囊肿边缘可见钙化；有的囊肿内可见散在的或弥漫的钙化；个别病例的囊肿内可见局灶性分叶状钙化；有的囊肿内可见气体并可能与脊椎关节突关节内的气体相交通[1,6]。

　　脊椎关节突关节囊肿在T1加权轴位扫描MRI影像上的表现具有特异性。囊肿内均为高信号，与邻近的黄韧带相比，信号强度几乎相同或略高。在T2加权影像上，囊肿的信号强度是可变的。因部分容积效应和可变的信号强度，在矢状面T2加权影像上脊椎关节突关节囊肿常常是极难分辨的。如果囊肿壁钙化，则在T1和T2加权影像上囊肿的边界清楚，呈低信号强度。

　　由于MRI检查具有多平面成像的能力以及优越的软组织对比度，是本病首选的诊断方法。它可将滑膜囊肿与脊椎关节突关节囊非特异性纤维增厚相区分[15]。此外，由于其信号强度的改变，MRI检查对囊肿内含铁血黄素和其它物质的存在更为敏感，而CT扫描则对骨质的侵蚀和显示钙质的沉积非常敏感，因此，它们可以互为补充。MRI检查能更好地显示囊肿与脊椎关节突关节的关系，确定硬膜外囊肿的来源。

　　虽然腱鞘囊肿和滑膜囊肿各具特异性，但在各种影像上仍无法区分是滑膜囊肿还是腱鞘囊肿。故影像学诊断还应与其它一些椎管内囊肿相鉴别，如蛛网膜囊肿、神经周围囊肿和皮样囊肿等。Bloch等[14]报告6例腰椎黄韧带囊肿，术前CT和MRI检查均误诊为腱鞘囊肿或滑膜囊肿，经手术后才得以确诊。Tabaddor等[12]报告的1例颈椎齿状突的滑膜囊肿，因缺乏经验，术前怀疑是恶性肿瘤转移，但未找到原发病灶，后经活检、手术及病理证实为滑膜囊肿。

　　五、治疗

　　如果囊肿未钙化，可以试用局部麻醉或不麻醉经皮脊椎关节突关节抽吸或抽吸后注射皮质类固醇。有的病例应用此方法治疗后症状可以缓解，甚至消失。如果囊肿部分或全部钙化，经关节内抽吸或皮质类固醇注射也不可能自发地消失。难以消除的脊椎关节突关节疼痛，明显的神经麻痹后的感觉丧失或马尾神经综合征，是手术减压的适应证。手术减压一般能够很好地解除神经根性痛。如果还有椎体前移不稳，除减压外还需要进行椎体植骨融合术。采用手术减压和囊肿切除术疗效可靠，是首选的治疗方法[1,4,7,13]。

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