颈前路螺丝钉内固定治疗齿状突骨折

　　摘要　目的：介绍颈前路螺丝钉内固定治疗齿状突骨折的方法。方法：对8例急性齿状突Ⅱ型骨折的患者，在“C”形臂X光机监视下行前路直接螺丝钉内固定治疗，分析其结果。结果：8例患者中，1例术后一侧肢体运动功能部分障碍；1例术后脑脊液漏，经对症处理痊愈；1例斜行齿状突骨折手术后骨折移位有所加重；余均获得了满意疗效。结论：前路直接螺丝钉内固定可完全保留寰枢椎间的运动功能，但手术适应证应严格掌握。对国人以1枚螺丝钉固定为宜。

　　The treatment of dontoid fractures with anterior screw fixation

　　XIA Hong　LIU Jing-fa　XU Guo-zhou　et al

　　（Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):142～144）

　　Abstract　Objective:Introduce the surgical technique of anterior screw fixation in odontoid process fractures.Method:Since October 1996,8 cases of odontoid fractures of type Ⅱ were treated with anterior screw fixation.Result:Of 8 cases,1 appeared partial impairment of motor function on one side of extremities,1 with leakage of CSF,but cured by symtomatic management,and fracture fragment shifted more in one case with oblique type Ⅱ fracture,the rest got satisfied result.Conclusion:The major advantage of the odontoid screw fixation technique is that it fixes the odontoid fracture directly yet completely preserves all normal cervical motion. But we should follow the clinical indications seriously.Fixation with one screw fits Chinese.

　　Author′s address　Department of Orthopedics, General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou, 510010

　　Key words　Odontoid process； Spinal fracture； Internal fixation； Axis

　　利用直接螺丝钉内固定治疗齿状突骨折早在七十年代已有临床报道［1］，八十年代后期报道增多［2～4］，近几年国内才有开展。我科自1996年10月至1998年12月对8例Ⅱ型齿状突骨折的患者进行了颈前路直接螺丝钉内固定治疗。现将我们的初浅治疗经验报告如下，并对有关文献进行复习。

　　1　临床资料

　　本组男7例，女1例。年龄20～66岁（平均32.1岁）。其中车祸致伤3例，跌倒致伤3例，重物砸伤颈部致伤2例。伤后所有患者均有颈部疼痛、活动受限，除2例有上肢无力及麻木外，余均无明显的神经症状及体征。所有患者经拍颈椎正侧位及张口位X光片，术前诊断为Ⅱ型齿状突骨折。

　　2　治疗方法

　　2.1　术前准备

　　术前均行颅骨牵引。对于寰枢椎有脱位的患者行头颈双向牵引。头颈双向牵引对于上颈椎脱位、不稳的治疗明显优于单纯的头颅牵引。其由常规的头颅牵引及颈部的纵向牵引构成，颈部牵引由一宽8cm的软带托住颈后部，经滑轮对颈椎施以垂直于头颅牵引的力，两方向牵引力均为3～5kg。定时拍床边片以了解脱位复位情况，调整牵引重量及角度，确定手术时机。

　　2.2　麻醉及体位

　　局麻或全麻。对于能配合手术的患者多选择局麻。术前向患者交代清楚术中注意事项，多可顺利完成手术。本组6例患者行局麻。手术取仰卧位，后颈部垫高，使颈部后伸，并保持颅骨牵引。

　　2.3　手术步骤

　　于环甲软骨关节水平做横切口，于颈阔肌下做较大范围的分离以利于充分牵拉软组织。分开颈深筋膜后，以颈椎板状拉钩将颈动脉鞘牵向外侧，将气管、食道及条状肌牵向内侧，显露C2～C4椎体的颈前筋膜，以电凝烧灼C2～C3椎前筋膜及颈长肌的中线缘并剥离颈前筋膜，“C”形臂X光机定位。以骨刀切除C3椎体的前上缘，“C”形臂X光机侧位监视下在枢椎下缘的正中，将导针(在冠状位为正中、矢状位为向后呈角10°～15°)打入枢椎1cm，“C”形臂X光机前后位及侧位观察导针于冠状面及矢状面是否均在齿状突的中轴线上，导针的方向正确后，继续将导针打入齿突的顶部。分别以中空钻头、中空丝攻沿导针钻空、造螺纹槽，最后沿导针拧入中空松质骨螺钉。前后及侧位透视螺钉位置良好后伤口内放置引流管，关闭伤口。

　　2.4　术后处理

　　引流管于术后24～48h拔除。术后注意保持呼吸道通畅，观察伤口处有无血肿形成。常规予以塑料颈围保护性固定3个月。

　　3　治疗结果

　　8例患者均经8个月以上随访(平均13.2个月)，其中1例术后出现一侧肢体运动感觉功能障碍，经脱水、高压氧、神经营养治疗3周后，症状基本消失；1例术后轻度脑脊液漏，对症处理后痊愈；1例斜行骨折，术后骨折移位稍有加重，但无神经症状。其余5例（包括2例术前一侧上肢无力及麻木的患者，术后症状完全消失）患者术后均取得良好效果。2例于手术后7个月及12个月拆除内固定。所有患者骨折愈合良好，螺丝钉无松动（图1、2）。

图1　A 伤后颈椎侧位片见寰椎向后移位　B 牵引后侧位片见复位良好　图2　术后正侧位片

　　4　讨论

　　既往对于齿状突骨折的内固定治疗主要是后路寰枢椎融合，但以此方法治疗的患者，仍有一定的再脱位率，而且其对颈椎活动性的影响也较大。虽然早在七十年代就有以螺丝钉直接内固定治疗齿状突骨折的报道［1］，但八十年代后期这项技术才有较多报道，这主要是由于手术的器械有了较大的发展。

　　1974年Anderson及D′Alonze提出了齿状突骨折的分类方法［5］，即齿突尖骨折为Ⅰ型，齿突腰部骨折为Ⅱ型，齿突基底部骨折为Ⅲ型。直接螺丝钉内固定主要是针对Ⅱ型骨折的患者。因为Ⅰ型骨折临床上无需特殊处理；Ⅲ型骨折只要外固定良好，很少发生不愈合。Ⅱ型骨折也不是所有患者都适合行直接螺丝钉内固定治疗。对于Ⅱ型骨折如无明显的移位，外固定的愈合率也较高，但对于移位较大（≥6mm）的患者，外固定的不愈合率为78％［6］。复习以往文献，总结齿状突骨折内固定手术的适应证及禁忌证如下。

　　适应证：①Ⅱ型骨折移位≥6mm；②Ⅱ型骨折的患者不能或不愿耐受Halo架，要求手术治疗；③外固定后骨折不愈合。禁忌证：①严重的骨质疏松；②伤后超过3个月骨折不愈合；③横韧带断裂；④桶状胸或短颈的患者。另外，对于斜行骨折线的Ⅱ型骨折，手术时也应慎重。因为螺钉对骨折远端有一牵拉加压作用，当拧紧螺钉时有将骨折远端拉向前的分力，易造成骨折端对位不佳或加重移位［3］。本组8例中有1例斜行齿状突骨折的患者，经头颈双向牵引后骨折复位良好，但行直接螺丝钉内固定术后，骨折断端出现一定的错位，但患者未出现神经症状。

　　利用此技术治疗慢性齿状突骨折不愈合的患者比较困难，因为骨折断端间有纤维疤痕组织。如用此技术治疗，必须去除纤维疤痕组织，并将骨折面打磨干净，需要特殊的手术器械。Apfelbaum报道的一种双角剥离刀可以很好地达到去除疤痕、打磨骨面的目的［4］。这样，对于一些病程较久的骨折不愈合患者也可利用此手术治疗。目前我们对于骨折超过3个月不愈合的患者，仍选择其它的手术方法进行治疗。

　　对于用1枚还是2枚螺丝钉，临床上有一些不同的认识。理论上说2枚3.5mm直径的螺钉强度要好于1枚螺钉。但有学者对此作了生物力学研究，发现1枚螺钉与2枚螺钉内固定后其强度都只能达到正常齿状突的50%，两者间无明显差异［7、8］。Graziano将直接螺钉齿状突内固定与后路Brooks法椎板下钢丝C1～C2内固定进行强度比较，发现在旋转上两者间无明显的差异，但在前屈后伸上螺钉内固定的强度要高于后路钢丝内固定［8］。基于以上的实验结果，加上国人的齿状突周径要小于西方人种，所以在我们所报告的病例均采用单枚螺钉内固定。

　　5　小结

　　颈前路直接螺丝钉内固定治疗齿状突Ⅱ型骨折，可以很好的保留寰枢间的运动功能，手术方法也较为简单，只要拥有“C”形臂X光透视机及一些简单的手术器械就可以开展。但一定要掌握手术区域的解剖结构，同时严格掌握手术的适应证。

　　参考文献

　　［1］Barbour JR.Screw fixation in fracture of the odontoid process［J］.Southern Australian Clinics,1971,5:21-24.

　　［2］Borne GM,Bedou GL,Pinadeau M,et al.Odontoid process fracture osteosynthes is with a direct screw fixation technique in nine consecutive cases［J］.J Neurosurg,1988,68:223-226.

　　［3］Dickman CA,Sonntag VKH,Marcotte PJ.Techniques of screw fixation of the cervical spine［J］.Barrow Neurological Institute Quarterly,1992,8:9-12.

　　［4］Apfelbaum R.Anterior screw fixation of odontoid fractures［M］.In S.S.Rengachary & R.H. Wilkins (Eds),Neurosurgical Operative Atlas (Vol.2),Baltimore:Williams & Wilkins.1992,189-199.

　　［5］Anderson LD,D′Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis［J］.J Bone Joint Surg,1974,56A:1663-1674.

　　［6］Hadley MN,Dickman CA,Browner CA,et al.Acute axis fracture:A review of 229 cases［J］.J Neurosurg,1989,71:642-647.

　　［7］Sasso R,Doherty BJ,Crawford MJ,et al.Biomechanics of odontoid fracture fixation:Comparison of the one- and two-screw technique［J］.Spine,1993,18:1950-1953.

　　［8］Graziano G,Jaggers C,Lee B,et al.A comparative study of fixation techniques for type Ⅱ fractures of the odontoid process［J］.Spine,1993,18:2383-2387.