孤立性脊柱椎弓结核的临床特点及诊断治疗

　　【摘要】　目的　探讨脊柱椎弓结核的临床特点及诊断与治疗。方法　对1956～1996年收治的3 825例脊椎结核中的17例椎弓结核的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果　17例椎弓结核中除1例为2岁儿童外，余均为青壮年，早期症状不典型，仅有局部固定性疼痛和压痛，以后有脓肿瘘管和神经系统症状出现。均经病史、体征、影像学检查及细菌学检查综合诊断，其中仅1例误诊。17例中1例行抗结核药物化疗，16例在抗结核药物化疗下行椎弓病灶清除术，其中4例伴有神经系统症状者同期作了椎板切除减压治疗。结果全部治愈，经随访无1例复发。结论　椎弓结核早期症状较隐匿不易诊断，但限局性疼痛及X线、CT、磁共振(MRI)等检查对该症的早期诊断极有帮助，脓肿穿刺、抗酸染色涂片检查常能明确诊断。手术是椎弓结核治疗的重要手段。

　　Clinical features, diagnosis and treatment of solitary vertebral arch tuberculosis　　Lin Yu, Wu Qiqiu, Xu Shuangzheng, et al. Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumour Institute, Beijing 101149

　　【Abstract】　Objective　To explore clinical features of vertebral arch tuberculosis, and to discuss the diagnosis and treatment of this illness.Method　Seventeen of 3 825 cases of spinal tuberculosis who were hospitalized and treated from 1956 to 1996 were reviewed, and their clinical features, diagnosis and treatment were analysed and reported.Result　Sixteen cases of vertebral arch tuberculosis were in adolescence and prime of life, and another one was a 2-year-old child. Their symptoms in early stages were untypical, including local fixed pain and tenderness, and later, abscess, fistula and symptoms of nerve system appeared. All the cases were diagnosed through summarizing of their history, signs, imaging examination and bacteriology tests, and only one case was misdiagnosed. In one of 17 cases, antituberculosis chemotherapy was conducted alone and non-operation was performed. In the other 16 cases, focal debridement of vertebral arch was performed on the basis of antituberculous chemotherapy, and in 4 cases of them with symptoms of nerve system, laminectomy and spinal decompression was performed homochronously. All the cases were healed and no relapse occured during follow-up.Conclusion　It is difficult to diagnose vertebral arch tuberculosis in early stages due to its occult symptoms, but the symptom of confined pain and manifestation in X-ray, CT and MRI are much useful for early diagnosis. Abscess puncture and acid-fast staining smear microscopy can usually be used to confirm diagnosis. And surgical intervention is an important measure for its treatment.

　　【Key words】　Tuberculosis, osteoarticular　　Vertebral arch　　Diagnosis　　Surgery, operative

　　孤立性脊柱椎弓结核临床上较罕见。我院1956～1996年，共收治脊柱结核3 825例，其中椎弓结核仅17例，占0.44％。现将我们诊断治疗中的一些体会报告如下。

临床资料

　　本组17例椎弓结核中男9例，女8例，年龄除1例2岁外，余16例均16～57岁，平均31岁。其中脊柱胸段4例，腰段13例（占76％）。脊柱椎弓各部位受累情况见附表。17例中共受累22处，2处同时发病者5例（胸椎椎弓1例，腰椎椎弓4例）。

　　本组病例发病至确诊时间最短1月，最长2年，平均9个月。最初症状多为局部一般性疼痛，本组17例中有13例，占76％。体温多数在38℃以下，仅有2例脓肿较大和1例瘘管者体温在38℃以上。血沉多在正常范围内，20 mm/1h以上者有5例。X线大多显示为骨质疏松，或呈溶骨性改变，甚至骨质缺损。个别病例可出现病灶局部呈膨胀性改变，本组1例腰椎横突结核即呈膨胀性改变。本组17例中有脓肿者14例，占82％，其中合并瘘管者3例；伴有神经系统症状者4例，占24％，其中腰椎椎弓结核3例，胸椎椎弓结核1例（合并完全截瘫）。本组17例椎弓结核均通过病史、体征结合X线、CT、磁共振（MRI）等影像学检查和脓肿穿刺涂片和细菌培养作出诊断，除1例误诊为腰椎横突肿瘤外，余16例均经手术后病理或细菌学检查证实。

　　17例中除1例行单纯抗结核药物保守治疗治愈外，余16例均在抗结核药物治疗支持下行椎弓病灶清除术，其中4例伴有神经系统症状者同期作了椎板切除减压术。病灶清除中见椎弓结核的病变物质为结核性肉芽组织14例次，脓肿者9例次，干酪者7例次，小死骨者3例次。术后伤口除2例合并瘘管者Ⅱ期愈合外，余均I期愈合。4例合并有神经系统症状者，术后症状完全消失，截瘫完全恢复。全部17例均得到随访，随访期1～10年不等，全部患者均恢复正常生活与工作，无复发或死亡。

讨论

　　椎弓结核即脊柱椎体后方的棘突、椎板、上下关节突、横突和椎弓根部位的结核病变。临床上亦称为后部脊椎结核或椎体附件结核。

　　临床所见椎弓结核有3种：(1)继发于同一水平椎体或肋骨（特别是肋骨小头）的结核病变，因脓肿向侧后方蔓延侵袭椎弓所致；(2)因结核分支杆菌栓子经血液传播同时侵犯同一水平椎体和椎弓，引起椎体和椎弓同时发病；(3)与椎体及附近骨无关，结核分支杆菌经淋巴或血液直接侵入椎弓而未感染椎体，仅引起局限于椎弓的结核病变，即孤立性椎弓结核。临床上前两种椎弓结核较多见，特别是在椎体结核手术中时有发现，而孤立性椎弓结核却不多见，国内外文献报道亦较少［1～4］。据文献记载其发病仅占脊椎结核的0.4%～2％［3］，本组17例及本组中所讨论的均属这种孤立性椎弓结核。

　　脊椎椎体结核发病率高居骨、关节结核之首，而椎弓结核却十分少见。椎弓结核多为青壮年，儿童较少，本组17例中15岁以下仅1例，郭巨灵等［4］报告的20例中也仅有2例。男女差异不大。

　　本组椎弓结核腰椎13例，胸椎4例，与文献报道腰椎最多、胸椎次之、颈椎最少相一致［4］。椎弓各部位结核发病以棘突和横突为最多见，椎弓结核临床症状少且轻，因而病情较隐匿，临床早期症状仅有局部固定性轻微酸痛和压痛，除少数病变侵入椎管者外对脊柱局部活动多无影响，体温多为低热，仅少数脓肿较大或瘘管有混合感染者可体温较高。血沉大多正常。因此椎弓结核早期常被误认为一般性劳损或功能性疼痛而延误了诊断与治疗，直到脓肿出现、瘘管发生甚至出现神经系统症状才被确诊。因此对于椎弓结核的诊断应通过病史及体征，结合影像学检查和脓肿穿刺培养、涂片检查综合得出。我们认为早期诊断应抓住以下几点：(1)门诊检查：对于脊柱中线或脊柱旁有反复固定性疼痛和压痛者，应考虑到有椎弓结核存在之可能，常规拍片检查，以免漏诊。(2)椎弓结核的脓肿：大多位于病灶附近脊柱后方，但有少数腰椎横突结核的脓肿除可在脊柱后方形成外，尚可向前侵及附着于横突上的腰大肌，形成腰大肌脓肿和向下流注的髂窝脓肿。本组5例腰椎横突结核中就有2例属这种情况形成髂窝脓肿。脓肿穿刺抗酸染色涂片检查常能较早明确诊断。(3)椎弓结核的X线表现：一般无典型征象，早期骨质疏松和溶骨性改变并不明显。X线侧位及斜位片对明确小关节突结核的骨质破坏，及关节间隙狭窄的改变极有帮助，因此X线侧位及斜位片在作该部位检查时应视为常规检查。后期则呈骨质缺损或某一部分骨缺如（如横突或棘突的消失），通常无死骨影像。儿童椎弓结核X线除有溶骨性改变外，有时尚可有病骨呈膨胀增大之改变。本组1例2岁儿童第5腰椎左侧横突结核，X线显示横突呈膨胀性改变，中心有数个大小不等之密度减低区，术前疑为肿瘤，后经手术及病理诊断为横突结核。(4)CT、MRI检查：有资料表明手术所见与术前CT和MRI影像基本相符［2］，因此对于X线影像不典型难以明确诊断者，应作CT、MRI检查以明确诊断。CT、MRI检查因其对组织的高分辨率，易于显示椎弓早期病变及肌肉间隙间脓肿，因此有利于椎弓结核的早期诊断。

　　临床上椎弓结核需与化脓性炎症、动脉瘤样骨囊肿、脊椎骨样骨瘤及嗜伊红肉芽肿及转移癌相鉴别。

　　椎弓结核因其体积较小，病变位置远较椎体结核表浅，因而治疗多倾向采用手术治疗。少数病变较轻病程较短，局部无脓肿、瘘管及神经系统症状者，可考虑采用非手术治疗，即主要通过抗结核药物治疗使病变静止治愈。多数椎弓结核应在系统抗结核药物治疗下积极行病灶清除术，以免病变进展进入椎管，引起神经系统症状和发生截瘫。术中应彻底清除骨病灶和脓肿、结核性肉芽、干酪坏死等物质。椎弓各病变部位因体积小形状不规则搔刮多不易彻底，手术通常采取病变骨根部截除术。椎板、弓根结核作病灶清除时应注意尽量不要进入椎管，以免损伤硬膜和脊髓神经。因手术需要进入椎管清除病灶施行椎管减压者，清除椎管内结核病变时，应避免使硬膜破损，一旦破损应立即缝合，以免造成硬膜下感染和粘连。术毕一定要彻底冲洗并放置引流物（条、片、管），充分引流以免感染和瘘管形成。术后继续抗结核药物治疗6～9个月。经上述治疗本组17例椎弓结核均得到治愈，经随访无1例复发。

参考文献

　　1Abdelwahab IF, Camins MB, Hermann G, et al. Vertebral arch or posterior spinal tuberculosis. Skeletal Radiol, 1997, 26: 737-740.

　　2Naim-Ur-Rahman, Jemjoom A, Jamjoom ZA, et al. Neural arch tuberculosis: Radiological feature and their correlation with surgical findings. Br J Neurosurg, 1997, 11: 32-38.

　　3周天健，杨维明，任鸿文，等.后部脊椎结核.中华外科杂志,1965，13: 822-823.

　　4郭巨灵,赵继宗.椎弓结核的临床与X线特点. 天津医药杂志骨科附刊，1964，8: 213-218.