腰椎间盘突出症的非手术治疗

　　腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，以下简称LDH)是因腰椎间盘退变，破裂后突压迫神经根或马尾所出现的腰腿痛综合征。现将LDH非手术疗法综述如下。

　　1.口服药物　(1)皮质激素类，如地塞米松、强的松。(2)非激素类，如秋水仙碱、消炎痛、芬必得。(3)肌肉松弛剂类，如氯唑沙宗。这些药物对部分轻症的LDH有一定疗效。口服药物服用简单、方便，对于早期患者，可配合选用。

　　2.完全卧床休息　作用是解除体重对椎间盘压力，使患部静止，从而加速炎症消退及椎间盘回缩。此法需绝对卧硬板床3周以上，即使进餐和大小便，也不能坐起，3周后可起床捆腰围3个月。半年内不屈腰，不做中等以上体力劳动。此法可使早期病变及轻度患者得到治愈或减轻。但达到满意效果者还不到30%〔1〕。由于此法简单，无创伤，对早期和轻症者仍可作为必要的疗法。

　　3.牵引　是常用的方法，其作用是减少椎间隙内压，迫使凸起椎间盘变平，拉紧黄韧带及关节囊，扩大椎管容量。方法有持续牵引法，两端牵引肾垫复位法，自身重力悬吊牵引法，大力水平短暂牵引和瞬间暴力牵引等〔1〕。常用的是持续牵引法，牵引重量由轻到重，但不超过体重，每日2～3次，每次0.5～1小时，2～3周为1疗程。但邵宣等〔1〕认为牵引重量不超过15kg，患者可长期耐受，而不致引起肌肉痉挛，使脊柱肌肉处于松弛状态，达到韧带纤维环部分被拉长目的。吕裕生等〔2〕研究表明，牵引力以体重或超过体重10kg所增加椎间隙容量数值最大，超过体重20kg，不但未见继续增加椎间隙容量，相反比前二者所得数值为小，而且牵引时患者不适，可能与牵引力过大，刺激位于脊柱小关节周围韧带的本体感受器，引起反射性肌肉收缩对抗牵引力有关。牵引时在L3～5腰椎之间的腰下部垫一枕头，使脊柱后伸位，不仅有利于突出物回缩，也有利于修复〔1〕。也有作者认为牵引体位以腰微前屈为宜〔2〕。

　　4.理疗、推拿按摩　运用传统手法，使脊柱前屈、后伸、旋转，达到痉挛肌肉放松，椎间盘所受有害应力消减的目的。龚正丰等〔3〕在度冷丁镇痛和机械牵引下(体重110%左右)，行脊柱推拿疗法，显效率71%，认为各种手法可能使突出物变位(位移)、变形以及由此不同程度地解除突出物对神经根或硬膜囊的病理性影响，突出物能否回纳并不是决定疗效的唯一因素。边进静等〔4〕采用脚震颤踩压法，脚搓揉滚动法治疗LDH腰腿痛683例，优良率88.3%。其具有压力强度高，着力面积大，刺激作用强，力量均匀持久的特点，不仅能大大减轻推拿医生劳动强度，而且可以弥补手力不足，增强治疗效果。王文远等〔5〕利用人体信息系统的针刺效应反馈原理，促进人体内环境平衡，采用平衡针灸法，针刺臀痛穴(BA-VEI)治疗LDH，治愈率65%。符秀冰〔6〕用腰椎牵引配合超短波治疗LDH50例，总有效率94%，认为LDH症状与椎旁组织炎症有关，超短波能改善深层组织的血液、淋巴循环，血管扩张，血流加快，组织通透性增高，加速炎症吸收。然而，推拿按摩中导致出血、骨折脱位和截瘫病例也时有发生。曾有报道推拿致L4～5后纵韧带下血肿〔7〕和马尾神经损害〔8〕，导致下肢感觉功能丧失。因此推拿按摩需掌握适应症，并由专科医生进行。此法适用于幼弱型和中间型LDH〔9〕。文献认为〔10～14〕不宜手法治疗者有：(1)病程长的死骨型；(2)突出物蒂小顶大，末端膨隆的“菜花型”；(3)突出物呈长椭圆形，质地硬、高低不平的“脱垂型”；(4)纤维环完全破裂，突出物碎片游离于椎管和神经根管内的“游离型”；(5)突出物钙盐沉着、骨质增生、形成骨样及软骨突起的“骨软骨型”；(6)中央型伴有神经根损害，腰椎管狭窄者及年龄较大者。

　　5.中草药　中医认为LDH多因肾虚、风寒湿邪外袭发病，故以益肾培本、通经活络、活血化瘀为治疗原则，使经络畅达、气血流通、寒散、湿除，以达强肾壮骨，祛瘀止痛，标本兼治的效果。治疗LDH中草药方及中成药很多，其中“冰麝膏”、“消痛饮”外敷外擦及内服治疗本症，治愈率76.8%〔15〕。中草药制剂制备方便，疗效好，患者无痛苦，易接受，无全身不良反应。

　　6.硬膜外注射氢化考的松类药物　目的是抑制椎间盘破裂口和神经根所发生的炎症反应。注射方法有患侧硬膜外腔刺入和骶管内注入。用1%普鲁卡因5～10ml加氢化考的松40mg，隔周1次，3次为1疗程。因硬膜外腔充满脂肪组织，易感染，所以无菌要求高。有报道〔16〕术前硬膜外注射皮质激素可导致腰椎间盘术后感染，其发生率2.8%，并认为若腰椎间盘明显突出，预计非手术治疗不一定能治愈时，应慎用此法，若已注射，手术应在4个月后进行，血沉增高是判断腰椎间盘术后感染与否的重要依据。

　　7.腰神经根管注射法　透视下将穿刺针穿入腰神经根管内，当患者出现强烈闪电样针感与原患肢疼痛部位一致时，注入去炎松－A20mg加2%利多卡因10ml，生理盐水10ml，每周1次，4次为1个疗程。陈诗经等〔17〕曾治疗症状轻、病程短、髓核脱出轻的LDH及由腰椎退变引起的腰腿痛207例，总有效率91.3%。此法将药物直接送达神经根管中并浸润硬膜外腔，起到良好止痛、消炎作用，同时使长期痉挛的肌肉得以放松，无菌炎症消退。

　　8.大剂量液体骶管内滴注疗法　此法是一种新探索。经骶尾裂孔穿刺，向硬膜外腔快速滴入生理盐水250～300ml。根据病情加入维生素、地塞米松等药物，由于大剂量生理盐水快速输入骶管后，在硬膜外腔迅速扩散，形成一定压力，可使粘连的神经根与硬膜外腔壁组织和突出的椎间盘组织钝性分离，悬浮于液体之中，亦可使受牵拉的神经纤维复位，大量液体还能稀释和带走病区的代谢产物，减轻局部炎症反应。药物还抑制神经末稍的兴奋性，改善局部血液循环，缓解症状。耿卫国等〔18〕利用此法治疗LDH1120例，显效率67.4%。还有作者〔19〕认为此法疗效确切，并能与牵引、推拿等传统治疗共同使用。可作为术前准备〔20〕。但骶部肿瘤，活动性结核，细菌性感染，严重高血压青光眼，严重心脏病患者不宜使用。

　　9.椎间盘内注射氢化考的松　Feffer〔1〕1956年首先用氢化考的松注入退化性椎间盘内，55例中症状消失者为67%，但疗效不够巩固。操作难于硬膜外封闭，无菌操作要求较高。

　　10.挤破疗法　在椎间盘中注入一定量盐水，注射时要用较大力量，以期将突出的椎间盘纤维环挤破，使组织扩散均匀到椎管内，而达到减少对神经根压迫的目的〔1〕。这种方法效果不肯定，目前已无人应用。

　　11.髓核化学溶解疗法　此法将木瓜凝乳酶或胶原蛋白酶注入髓核，使其分解缩小，压迫减轻。1963年Smith首创于美国，1983年得以公认，几经盛衰。其适应症为腰椎间盘膨隆或突出、伴有明显根痛症状，经3个月正规保守治疗无效者。它创伤小，无出血，对椎管内无干扰，失败后仍可改行手术治疗。金星等〔21〕用此法治疗90例，优良率84%，但有过敏反应。可引起硬膜外腔出血、粘连、感染，加重病情。认为对诊断不明，椎管狭窄、脊椎滑脱、畸形，下肢麻痹，肠道和排尿功能障碍，糖尿病所致周围神经病变患者，都不能运用。

　　12.小针刀法　张靖才等〔22〕对LDH病人按摩发现患者髂后棘、骶髂筋膜外上方及L4～5椎旁骶棘肌内侧缘，可触及粘条和机化物，认为是LDH引起腰被动侧弯或弓腰，长时间引起筋膜以及有关组织发生水肿、变性所致，采用小针刀松解术切割剥离缓解疼痛，对促进病情缓解有积极作用，手术中注意无菌操作和神经损伤。

　　作者单位：广西壮族自治区桂林市人民医院(541002)

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