胸腰椎骨折三种内固定近期疗效观察

www.cnkang.com 2007-3-23 16:14:00 中华康网

　　【摘要】　目的　观察3种胸腰椎骨折内固定术后疗效。方法　观察外伤性胸腰椎骨折患者35例，其中Harrington棒内固定17例，Dick 棒内固定8例，Socon内固定10例。结果　术后近期疗效观察显示，26例患者有不同程度的神经功能改善，术后椎体高度Socon内固定恢复至92%,Harrington棒恢复至82%，Dick棒恢复至74%。结论　脊柱骨折复位Socon内固定器较Dick棒、Harrington棒效果好。

　　【中图分类号】　R683；R687.32　【文献标识码】　A　【文章编号】　1008-0287(2000)04-0265-02

Early curative effect of three different internal fixators of thoracolumbar fractures

Tao jie, Cao Yun, Zhang Minggui, Huang Gongkang

　　(Dept of Orthopaedics, Shanghai First Peoples Hospital，Shanghai　200080)

　　【Abstract】　Objective　To observe the curative effect of three different internal fixators of thoracolumbar fractures.Methods　35 patients of traumatic thoracolumbar fractures were observed. Harrington, Dick and Socon fixators were used in 17, 8 and 10 cases respectively.Results　The early results of post-operation showed neurologic function among 26 cases was improved to certain extent, and 92%，82%，74% height of spinal vertebra was recovered after Socon, Harrington, Dick fixation respectively.Conclusion　The height recovery of fractured vertebra is better achieved by means of Socon fixator rather than Dick and Harrington rods.

　　【Key words】　spinal fractures; fracture fixation,internal

　　胸腰椎骨折在脊柱损伤中最常见，其中脊柱爆裂骨折易造成椎管狭窄，且截瘫发生率高。Harrington 棒较早被用于纠正脊柱畸形，也用于增强脊柱术后的稳定性。1983年Denis创立了脊柱的三柱理论，提出了脊柱的稳定性主要依赖于中柱结构的完整，而不是韧带的复合结构。Dick 棒与Socon (Aesculap, German) 均为经椎弓根的三柱内固定器。笔者观察了上述3种内固定器治疗脊柱骨折的疗效。

　　1　材料与方法

　　1．1　病例资料　本院自1988年至今收治胸腰椎外伤性骨折经手术内固定患者35例，男21例，女14例，年龄25～59岁。手术指征：椎管受压；出现神经功能障碍（完全/不完全瘫痪）；虽无神经损伤症状，但椎体压缩超过其高度的1/3，或韧带严重损伤。骨折部位：T8～10 6例，T11～L2 18例，L3～5 11例。骨折分型：根据金田分型标准：①楔形骨折21例；②爆裂骨折11例（符合Denis分类 A～E亚型）；③屈曲伸展损伤1例；④爆裂骨折与屈曲伸展复合损伤2例；⑤骨折脱位或后方因素的单独损伤无病例发生。34例受伤至手术时间2天～4周，平均11天；另有1例外院手术后无效，2年后来本院再次手术。

　　1.2　治疗方法　全部经后路进行内固定，其中使用国产Harrington棒17例、国产Dick 棒8例、Socon 10例。术前和术后平均使用糖皮质激素与脱水剂2周。

　　1．3　统计学处理　所有数据用±s表示，组间比较采用Mann-Whitney Rank Sum Test检验。

　　2　结果

　　随访30例，时间2～6个月。26例患者有不同程度的神经功能改善；4例术后无明显神经功能改善，其中1例外院术后无效，伤后2年来本院再次手术，1例术中发现脊髓因骨块受压而变性和液化，2例受伤严重，伤后2周才手术，而且术前下肢肌力只有Ⅱ级。Harrington棒、Socon和Dick棒固定的近期疗效见表1。

　　胸腰椎正侧位X线片测量发现（表2），术前椎体高度（取受压椎体上下各一个椎体高度的平均值）被压缩到50%～57%，Harrington棒术中撑开椎体，术后椎体高度恢复到82%±4%，Dick棒术中因椎体被动牵拉后固定术后椎体高度达到74%±7%；而Socon术后椎体高度即恢复至92%±4%,比Harrington棒和Dick棒术后椎体高度恢复更明显(P＜0.05，P＜0.01)。

表1　30例神经功能恢复情况(例)

术前Frankel分级 n Harrington Dick Socon 术后患者Frankel分级
A B C D E
A 4
2 1 1 2 　 2
B 11 4 3 4 　 2 4 5
C 12 6 2 4 　　　 7 5
D 3 1 0 2 　　　　 3
E 0

表2　3种内固定器手术前后椎体高度的比较（±s）

内固定 n 术前椎体高度（%）术后椎体高度（%）
Harrington 17
50±7
82±5

Dick 8 57±11 74±7
Socon 10 54±8 92±4*△△

　　与Harrington棒比较：*P＜0.05；与Dick棒比较：△△P＜0.01）

　　3　讨论

　　3.1　疗效　本组资料显示26例术后均有不同程度神经功能的恢复。Harrington棒组和Socon与 Dick棒组术后疗效比较差异无显著性，因为两者均行全椎板或半椎板切除减压术。胸腰椎的爆裂骨折椎管变窄,椎管矢状径减少50%，易发生神经损伤和神经功能恶化。本组病例中，有4例术后神经功能无改善，其中1例术中发现椎管内骨块直接压迫脊髓使之变性和液化，造成不可逆改变；另有1例外院术后无效，2年后在本院再次手术仍然无效。Bohlman 和McAfee认为陈旧性脊髓损伤减压有效时间为2年。脊髓神经功能的恢复除了与当时创伤严重程度有关，还与是否及时解除压迫有关〔1〕。除1例伤后2年二次手术者，34例患者平均手术时间为伤后11天。在不完全截瘫患者中术后均有不同程度的神经功能恢复。

　　3．2　生物力学与内固定　胸腰椎的爆裂骨折后骨块易直接压迫脊髓，引起脊髓神经功能障碍；同时也因为该部位应力集中，一旦损伤极不稳定，所以有较强的手术指征〔2〕。椎管受压无疑是造成神经功能障碍和妨碍神经功能恢复的重要因素〔3〕。腰椎后部结构承受24%～30%的压力，42%～54%的旋转力，21%～26%的张力，其中腰椎后部韧带承受了12%～16%的张力，当腰椎前屈时的后部韧带对稳定腰椎起重要作用〔4〕。Armstrong和Johnston早在1974年应用Harrington撑开棒治疗胸腰椎骨折。Harrington棒固定于脊柱后柱的两侧椎板，爆裂骨折属脊柱不稳定骨折，手术时椎板减压更增加了后柱的不稳，失去了固定的支点，但Harrington棒能起脊柱后柱的稳定作用，而且对于压缩椎体有一定的复位效果。尽管Harrington棒适应于胸腰椎的损伤，但其最大不足是缺乏维持脊柱的旋转稳定性。Dick 棒术中被动牵拉椎体后其高度有所恢复，Dick 棒与Socon内固定器一样能同时固定脊柱的前中后三柱，符合脊柱稳定性主要依靠中柱的概念。Socon内固定器有其特殊的椎体撑开复位装置，使患者术中即能基本恢复被压缩的椎体高度。Dick 棒与Socon内固定器能适应不同类型的脊柱骨折。Wittenberg等学者认为使用Dick 棒与Socon内固定器均能使脊柱抗屈伸和侧弯力至少增加13倍，抗脊柱轴向扭转力至少增加3倍。因此，Dick 棒与Socon内固定术后可以早期负重。但Socon与Dick 棒都受解剖部位限制，手术难度高，易误伤脊髓和神经根，易至椎弓根破裂。上胸部脊柱骨折使用Socon与 Dick棒内固定并发症多，故不宜使用。

　　Socon与 Dick 棒较Harrington棒更适用于下胸椎和腰椎各种暴力损伤的骨折，更符合脊柱的三柱理论，但手术难度高；术后脊柱骨折复位Socon内固定器较Dick棒、Harrington棒效果好。

　　作者简介：陶　杰(1965-)，男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱，创伤

　　参考文献

　　1，Stambough jL. Posterior instrumentation for thoracolumbar trauma［J］. Clin Orthop, 1997；(335）:73～88

　　2，Goel VK， Gilbertson LG. Basic science of spinal instrumentation［J］. Clin Orthop，1997；(335）:10～31

　　3，殷渠东，郑祖根.胸腰椎爆裂性骨折的研究进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，1995；5(1)：43～45

　　4，Asano S, Kaneda K, Umehara S et al. The mechanical properties of the human L4～5 functional spinal unit during cyclic loading［J］. Spine, 1992；17（11）:1 343～1 352