外踝撕脱骨折的X线摄片方法

　　【摘要】　目的　探讨由前距腓韧带(ATFL)和跟腓韧带(CFL)所致撕脱骨折显像清楚而不重叠的X线投照方法。方法　在标本足上用钢丝对ATFL和CFL外踝起点捆扎后进行踝和足的正斜位X线投照，并对ATFL和CFL起点模拟撕脱骨折用钡剂强化其影像后行各种特殊位投照。结果　ATFL起点钢丝环在足跖屈45°、外旋15°足斜位片上完全闭合，模拟ATFL撕脱在此位置能清楚显示骨折而不重叠；CFL起点钢丝环在踝内旋45°斜位片上完全闭合，模拟撕脱骨折在此位置清楚显示而不重叠。结论　足跖屈45°、外旋15°足斜位片能清楚显示ATFL撕脱骨折，踝内旋45°斜位片能清楚显示CFL撕脱骨折。

　　【中图分类号】　R684.7　　【文献标识码】　B【文章编号】　1008-0287(2000)04-0267-03

X-ray projections for avulsion fractures of the lateral malleolus

Tan Lun,Luo xiaozhong, Liu Junbai,Liu Wenjun,Xu Jianzhong

　　(The 4th People's Hospital of Zigong City,Zigong,Sichuan　643000)

　　【Abstract】　Objective　To explore methods of getting clear but without superimposition X-ray projections of the lateral malleolus for avulsion fractures caused by anterior talofibular ligament (ATFL) and calcaneofibular ligament (CFL).Methods　The examined feet were tied with soft wire around both ATFL and CFL attachments on the lateral malleolus,and radiographs of the prepared feet were taken on neutral position and tilt positions.The avulsion on the ATFL and the CFL attachment were imitated.To make the film clearer, barium sulfate was used,and radiographs were taken on several predesigned position.Results　The marker wire at insertion of the ATFL taken at 15° external rotation with 45°of plantar flexion appeared as an ellipse and the imitated avulsion fractures of the ATFL were clearly seen without superimpositipon at these angles,the marker wire at insertion of the CFL taken at 45° internal rotation and tilt position appeared as an ellipse and the imitated avulsion fracture of the CFL were clearly seen without superimposition at these angles.Conclusion　The avulsion fractures of the ATFL can be clearly seen without superimposition at 15° external rotation with 45° of plantar flexion of foot,and the avulsion fracture of the CFL also can be clearly seen without superimposition at 45° internal rotation and tilt position of ankle.

　　【Key words】　ankle injuries; fractures；radiography

　　外踝撕脱骨折通过石膏固定多能愈合，但常因漏诊而延误治疗致踝关节后遗疼痛和不稳〔1，2〕。前距腓韧带(Anterior Talofibular Ligament，ATFL）和跟腓韧带（Calcaneofibular Ligament，CFL）均起于外踝的前下方，其撕脱骨折在正侧位X线片上与外踝重叠，给及时准确的诊断造成困难。我们在标本足上对该韧带起点用钢丝捆扎和模拟撕脱骨折涂钡然后行X线投照研究，以便寻找一种更好的显示此种损伤的摄片方法。

　　1　材料与方法

　　6例膝上截肢标本，剥去皮肤、皮下组织，解剖出ATFL和CFL，显露其外踝附着点。用软的钢丝分别紧贴韧带附着处行捆扎。用卡尺在水平面上识别内外踝中点，显露踝关节面，然后用1根克氏针经内外踝中点横贯踝关节面，用此克氏针测量足旋转的角度。摄片时X线中央束在同等距离垂直对准暗盒，用角度尺测量相应的角度，所有的操作由1人完成。

　　投照1：标本足底牢放在暗盒上，足中立位（直角～跖屈0°），足的内侧面逐渐升高，因此克氏针与水平面呈0°、15°、30°、45°、60°，足的外侧缘与暗盒保持接触，在每个水平角度分别在足跖屈30°、45°摄片。

　　投照2：标本足后跟平放暗盒上，踝中立位，腿足内旋，克氏针与水平夹角0°、15°、30°、45°、75°摄片，X线中央束正对外踝。

　　模拟撕脱骨折：初步的结果显示在投照1的外旋15°、跖屈45°和投照2的内旋45° X线片最为有用，以此特殊角度X线片用于第二阶段研究。分别用工具在标本ATFL和CFL起点处造成人工撕脱骨折，并行少量截骨，于截骨间隙内涂少量硫酸钡，以强化其影像，然后摄正侧位和上述特殊位X线片。

　　2　结果

　　投照1的足内缘抬起（即外旋）15°、跖屈45°的特殊位称为ATFL位，其X线片影像显示ATFL起点的标记钢丝环呈完全闭合（图1）。因为X线中央束正切其起点，在这个位置上撕脱骨折块能清楚显示而不重叠，但CFL撕脱骨折块重叠于外踝上（图2）。

　　将投照2的足内旋45°特殊位称为CFL位，CFL起点的钢丝环完全闭合（图3），同时显示CFL撕脱骨折块不重叠（图4），而ATFL撕脱骨折块重叠于距骨上。

　　常规正侧位X线片上CFL、ATFL撕脱骨折块均重叠而显示不清楚（图5）。

　　3　临床应用

　　对近半年临床上外踝扭伤后慢性疼痛、早期踝关节标准正侧位片上未见骨折的20例患者，进行了此种特殊位X线投照检查，并认真对前后X线片对比阅读，发现5例在特殊位上有外踝撕脱骨折，5例都在ATFL位上显示 （图6），其中2例在CFL位上也显示，而标准的正侧位X线片上未显示。患者通过正规的石膏固定治疗，随访3个月，踝关节疼痛消失，骨折愈合。

　　4　讨论

　　由于距骨体前宽后窄，踝关节跖屈时不稳定，足外翻力量不如内翻强，所以踝关节很容易跖屈内旋扭伤。此种损伤容易造成距腓韧带与跟腓韧带损伤，严重者造成其撕脱骨折。由于单纯的韧带损伤与撕脱骨折的治疗方法截然不同。撕脱骨折治疗不当易造成踝关节不稳、踝关节反复扭伤、粘连性关节炎，导致疼痛、功能障碍。

　　常规正侧位X线片不能清楚显示外踝撕脱骨折，易漏诊和误诊；踝内翻加压正位片上，通过胫距角测定，可间接判断外侧副韧带损伤的程度，但不能显示骨折。Haraguchi等〔2〕对105例急性踝扭伤进行手术，90例ATFL损伤中11例有骨性撕脱骨折，但3例X线片未显示。Vahanrnctal发现儿童的急性踝扭伤40例中19例有骨性和软骨性骨折块，但11例X线片上未见骨折块。Busconi和Pappas证实了在某些骨骼不成熟的患者X线片常不能显示踝关节骨折块，撕脱骨折的发生率可能比以前的报道还高。因为撕脱骨折特别是ATFL撕脱骨折常常在标准正侧位X片线上不能显示。

　　1998年Haraguchi等〔2〕介绍了一种外踝撕脱骨折投照方法并且应用于患者获得了好的效果。本研究发现ATFL位和CFL位X线片能清楚地显示外踝撕脱骨折，并且在临床上对20例踝扭伤后的慢性疼痛患者进行了特殊角度X线投照的应用，5例标准正侧位片上未发现骨折，而特殊位片上发现了骨折，从而使患者得到了正确及时的治疗，获得了好的功能效果。

　　内旋扭伤造成的慢性疼痛和不稳定可能是由于韧带损伤、距骨骨软骨骨折、腓骨肌腱半脱位、前外侧距骨撞击综合征等造成，但是外踝不连接的撕脱骨折也可能是其原因之一。由于标准正侧位X线片不能清楚显示撕脱骨折，我们认为对内旋扭伤致外踝疼痛的急慢性患者，应将ATFL位、CFL位摄片作为常规的检查方法。

　　作者简介：谭　伦(1963-)，男，副主任医师。研究方向：创伤

　　参考文献

　　1，Berg EE.The symptomatic os subfibulare avulsion fracture of the fibula associated with recurrent instabbility of the ankle［J］.J Bone Joint Surg Am,1991;73(11):1 251～1 254

　　2，Haraguchi N,Kato F,Hayashi H.Newradiographic projections for avulsion fracture of the lateral malleolus［J］.J Bone Joint Surg Br,1998;80(6):684～688