我国异体手移植成功受到关注

www.cnkang.com 2007-3-23 16:17:00 中华康网

　　【摘要】　目的　探讨手指人咬伤正确的处理方法。方法　对29例手指人咬伤患者受伤分期、致伤部位、主要表现及并发症、细菌培养结果等进行综合分析。结果　早期病例9例，中期病例14例，晚期病例6例；以Swanson等及TAM系统标准评价伤指功能，优17例，良4例，可4例，差4例；截指2例；培养结果以葡萄菌属、链球菌属及肠道杆菌属为主要感染致病菌；2例伤后并发乙型病毒性肝炎，高度怀疑为咬伤所致。结论　手指人咬伤应尽早接受正确的外科清创处理，丧失早期治疗时机及院外非正确的处理均可导致高比例感染等并发症发生；应联合应用广谱抗生素预防或抗感染；应重视患者病毒性肝炎的诊断、预防，并积极治疗；注意伤指功能的早期锻炼。

　　【中图分类号】　R658.2　　【文献标识码】　B【文章编号】　1008-0287(2000)04-0291-02

Treatment of human bite injury of fingers

Dong yuxia, Jin Xia, Zhang Gendi, Wang Weijie, Lei Hongli

　　(Outpatient Dept, Tangdu Hospital, The 4th Military Medical University, Xian，Shanxi　710038)

　　【Abstract】　Objective　To study the correct management of human bite injury of fingers.Methods　29 patients were reviewed according to injury classification, bite sites, complications and results of bacteria cultured.Results　There were 9 cases in early stage of onset, 14 in the middle stage, and 6 in the advanced stage. Assessing the finger function according to Swansons and TAM criteria, 17 cases were excellent, 4 good, 4 fair and 4 poor. Two fingers were amputated. Streptococcus, staphylococcus and enterobacteriaceae were the main bacteria causing the infection. Two cases complicated with hepatitis virus B might be infected by human bite injury.Conclusion　Patients with human bites of the finger injury should be admitted to hospital for wound debridement immediately. Late presentation and inadequate outpatient management will result in significant infection morbidity. Intravenous antibiotic therapy must cover both anaerobic and aerobic organisms, being tailored to the organism isolated. Infected hepatitis by human bite injury should be prevented and treated. Rehabilitation should be commenced early.

　　【Key words】　finger injuries; bites,human

　　手指结构精细复杂，功能至关重要。手指外伤处理以最大限度地恢复功能为首要原则。手指人咬伤日常生活中并不少见，但常常由于伤口较小，出血量较少而被忽视。如早期诊治不当，可造成化脓性关节炎、腱鞘炎、骨髓炎、关节强直、传染性肝炎，甚至截指。Mennen等〔1〕报道的一组100例手指人咬伤病例中，27%的病例初诊时间超过8天；经不恰当处理病例的截指率高达18%。现将我们近7年来处理的29例手指人咬伤病例总结报道如下。

　　1　材料与方法

　　1．1　病例资料　本组29例中男11例，女18例，年龄16～44岁。按Basadre及Welch等分期法〔2〕，早期9例（受伤至正确处理时间＜24 h）；中期14例（受伤至正确处理时间在1～7天）；晚期6例（受伤至正确处理时间＞7天）。致伤部位：拇指2例，食指7例，中指11例，环指4例，小指5例。29例各期病例以肌腱损伤、关节囊损伤、软组织感染、腱鞘炎、化脓性关节炎、骨髓炎等为主要就诊表现。2例受伤者伤后临床表现及临床检查证实患有乙型病毒性肝炎，潜伏期与致伤时间相符。详见表1。

　　1.2　处理原则及方法　9例早期病例，予伤指彻底清创，探查可能损伤部位并完全清除受伤失活组织，闭合伤口；对累及肌腱、关节囊等组织的损伤，外科清创需更积极彻底。20例中晚期病例，以通畅引流、控制感染、尽早闭合创口为主要原则；所有暴露创面全部予以切除，使之成为新鲜创面，延期缝合伤口。早期病例组常规应用青霉素加先锋霉素静脉输注5天；中晚期病例据情况适当延长用药时间。29例中截指2例，1例中指，截除近节指间关节以远；1例小指，截除掌指关节以远。2例均为中晚期病例，并发骨髓炎及腱鞘炎，反复多次清创不愈，伤指功能完全丧失。

表1　29例手指人咬伤病例主要就诊表现

就诊表现早期病例(n=9) 中期病例

　　(n=14)
晚期病例

　　(n=6)

肌腱损伤　　 7 - -
腱鞘炎　　　 - 11 5
关节囊损伤　 4 - -
化脓性关节炎 - 7* 3
骨髓炎　　　 - 1* 3
指骨骨折　　 0 1 1

　　注：表中主要表现以例次为计；“-”表示未计；“*”为病变早期

　　2　结果

　　随访6～14个月，平均9.6个月。以Swanson等及TAM系统评价法〔3〕评价手指功能，29例中优17例、良4例、可4例、差4例，优良率为72.4%。早期病例功能均较好，可及差的病例均发生于中晚期组。详见表2。2例乙型病毒性肝炎患者经专科治疗后痊愈。29例中中期7例、晚期6例共13例行创口分泌物细菌培养及药敏试验，细菌培养及药敏试验结果主要细菌为链球菌属、金黄色葡萄球菌属、肠道杆菌属、变形杆菌属等。以青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素、氯霉素、四环素等药物为主要敏感药物。

表2　29例手指人咬伤病例功能随访结果

分期 n 功能
优良可差
早期 9 9 0 0 0
中期 14 7 3 2 2
晚期 6 1 1 2 2

　　3　讨论

　　手指人咬伤伤口局部感染极易沿筋膜间隙、腱鞘及淋巴系统蔓延扩散。因此尽早清除受伤失活组织尤显重要。外科清创方式的选择应根据不同伤情、不同表现、不同伤期综合分析、分别处理。应绝对避免院外非医学处理、草率缝合或包扎换药；中晚期病例也应积极清创、通畅引流、尽早闭合伤口，以争取功能锻炼时机。本组中晚期病例中腱鞘炎及化脓性关节炎等的发生率明显高于早期者，均因丧失早期处理时机或经非正确的外科处理致使感染蔓延而继发。

　　手指人咬伤并发症中，感染最常见，有报道〔1，2，4〕称可高达60%。手指人咬伤感染绝大多数为混合感染，致病菌包括革兰阳性菌及革兰阴性菌。Zubowicz等〔5〕研究结果表明，采用相同清创措施后不使用抗生素组的感染率为47%，而使用抗生素组的感染率为0。本组伤口分泌物培养以链球菌属、葡萄球菌属及肠道杆菌属为主要致病菌。结合文献建议早期根据细菌培养及药敏试验结果选择一线、广谱有效的抗生素静脉输注。本组29例常规或根据细菌培养结果均选用青霉素加先锋霉素静脉输注。

　　病毒性肝炎在普通人群中有较高的发病率，任何可致出血的人咬伤均应被认为是病毒性肝炎的易感因素〔4，6〕。因此，预防及治疗尤显重要，本组2例伤者继发病毒性肝炎。建议除非有明确的病毒性肝炎免疫接种史，伤者应注射乙肝免疫球蛋白。

　　作者简介：董玉霞（1963-），女，主管护师。研究方向：手外科

　　参考文献

　　1，Mennen U, Howells CJ. Human fight-bite injuries of the hand. A study of 100 cases within 18 months［J］. Hand Surg Br, 1991;16(4):431～435

　　2，Jesse O, Basadre MD, Samuel W et al. Indication for surgical debridement in 125 human bites to the hand［J］. Arch Surg, 1991; 126(1):65～67

　　3，汤锦波,侍　德.手外科的功能评定标准［J］.中华手外科杂志,1990;6(2):75～83

　　4，Kelly IP, Cunney RJ, Smyth EG et al. The management of human bite injuries of the hand［J］. Injury, 1996;27(7):481～484

　　5，Zubowicz VN, Gravier M. Management of early human bites of the hand: A prospective randomized study［J］. Plast Reconstr Surg, 1991;88(1):111～114

　　6，Smet L, Stoffelen D. Clenched fist injury: a pitfall for patients and surgeons［J］. Acta Orthop Belg， 1997;63(2):113～117

　　本报讯　去年底，广州第一军医大学南方医院创伤骨科裴国献教授、顾立强、朱立军博士等人成功完成了2例异体手移植手术。这2例右手缺失患者被移植异体手后，目前其血运、运动和感觉都很好，各项免疫指标检测正常、皮肤活检证实无排斥反应发生。

　　这2例病人均为右手外伤性缺如。在供体发生脑死亡后，将其上肢切取后经灌注、保存、运输，选择其中一个肢体在再植前经8Gy X射线照射后，进行了异体手移植术，术后密切观察生命体征、移植手血运、免疫学指标以及皮肤活检，并进行心理治疗及功能康复锻炼。术后经过顺利，同自体断肢再植相似。其中1例患者血糖升高，应用胰岛素对症治疗得以控制。皮肤伤口愈合同自体伤口相似，2周拆线。术后7周移植手皮肤发生红色丘疹，系局部使用过多肤轻松软膏所致，经停用肤轻松软膏并用炉甘石洗剂擦洗后治愈。术后4个月移植手功能较好，感觉已恢复至手指末节，移植手可以下棋、持水杯喝水，肌电图显示鱼际肌已有单个动作电位。术后定期活检证实无排斥反应迹象。

　　异体手移植的难点主要有：第一，异体肢体移植属复合组织移植，肢体由皮肤、脂肪、骨骼肌等多种组织构成，肢体移植产生的排斥反应相当复杂、而目前知之甚少，并且缺乏诊断急性排斥反应的具体标准。第二，异体肢体移植配型复杂、难度大。除了要求ABO血型相符外，还要求很多其他配型相符，否则不但手术要失败，而且对病人生命将构成危险。另外，我国尚无组织器官移植的相关法律，加之观察限制，自愿捐献组织器官的人较少，所以找到肢体的供者相当困难。第三，伦理道德观念。现在使用的免疫抑制药物抑制人体的整体免疫功能，其最严重的并发症是可能继发感染和肿瘤，对生命必需的器官的移植，冒一定的风险无疑是值得的。但对于接受非生命必需的功能性器官(如肢体)的异体移植的患者，这种治疗的风险值得讨论。随着社会的进步和道德观的开放，人们对生活质量的追求，同种异体肢体移植治疗肢体缺失受到许多国家学者的关注，动物实验已取得了长期的成功。1997年11月在美国召开的国际复合组织移植专题研讨会上，重点探讨了异体肢体移植的道德观念与可行性，取得了一致结论：随着免疫排斥反应与抗排斥反应药物研究进展，实施异体肢体移植临床研究的时机已成熟。目前医学界认为，患者在精神状态正常情况下，了解详细的移植和免疫抑制剂治疗的有关知识后，全面权衡手术利弊后可以作出是否手术的决定。

　　异体手移植的成功具有深远的意义。异体肢体移植术的成功，为创伤外科学和移植学掀开了新的一页，给肢体严重毁损伤的治疗带来希望。在第五届全国显微外科学术会议上，南方医院创伤骨科裴国献教授报告了这2例成功的异体手移植术，引起了大会的轰动。陈中伟院士在术后2周曾亲自看望病人，对这一重大成果给予了高度的评价，认为这是显微外科乃至整个医学界的重大进展。