同种异体骨骨折临床及预防的进展

　　大段骨缺损是矫形外科较普遍又棘手的问题，由于自体骨来源有限，人工假体无生物学活性，易发生松动和疲劳断裂等并发症，而异体骨来源丰富，形状大小不受限制，并具有生物学活性，有较好的应用前景。临床长期随访结果常发生异体骨骨折并发症〔1，2〕，影响手术效果。为此本文着重阐述骨肿瘤保肢术后发生异体骨骨折的临床特点及预防措施，以提高保肢手术质量。

　　1 同种异体骨骨折的临床与治疗

　　1.1　临床特点　保肢术后异体骨骨折的发生率占16.6％～19％〔1～3〕，多见于术后6～100个月，高峰位于术后6～18个月，2年内发生率占53％以上，3年内所占比例超过70％〔1〕。术后是否存在宿主与供体结合部骨不连与骨折无关，担骨折发生后，受供体结合部愈合率有所减低〔1，4〕。

　　1.2　分类　1990年Berrey等〔1〕将骨折分为三型。Ⅰ型——不是由于感染、肿痛复发而导致的迅速、几乎完全的移植骨溶解、病理性骨折。可能与少见的免疫反应有关〔5〕。Ⅱ型——异体骨骨干骨折，多见于术后12～100个月，平均27.6个月，男性多见。主要与异体骨内固定方式和应力集中有关〔6〕。Ⅲ型——异体骨远端关节表面的骨折或溶解，发生时间较晚，平均31.6个月，女性多见。与异体骨远端再血管化时间晚，迟发免疫反应有关〔1〕。

　　1.3　治疗与疗效　治疗方案主要根据骨折类型决定〔1〕，同时还有考虑到异体骨的条件、骨折部位、原有疾病、患者的意愿〔4〕。Ⅰ型骨折——少部分缺损可用自体髂骨植骨，大段缺损再次行异体骨移植〔1〕。Ⅱ型骨折——（1）骨干骨折移位不明显者可采用外固定〔1〕。En-neking等〔7〕从2例骨折后8个月、3个月获得的异体骨大体标本及组织学观察到稳定外固定可以获得大量外骨痂生长，直至骨折愈合；（2）接近关节的异体骨骨折则行异体骨摘除，人工关节置换术〔1〕；（3）异体骨折移位皮质变薄，行原有的异体骨取出，植入新的异体骨；或重新内固定加自体髂骨或带血管的腓骨移植〔1〕；（4）当骨折合并感染时，要将异体骨及内固定物取出，植入复合有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯假体（Antibiotic impregnated Polyme thyme thacrylate Spacer）〔1〕。Ⅲ型骨折——人工关节置换术〔1〕。

　　结果按Mankin等〔8〕标准评定。优者——肿瘤无并发症，肢体或局部功能基本正常，日常生活稍有受限。良者——无明显并发症及疼痛，但肢体功能受限，不用支具可以负重，可从事大部分日常生活，但不能从事剧烈活动。中者——肿痛无复发，但功能严重受限，需要支具，日常生活能力不如术前。差者——因肿病复发、感染、骨折需将异体骨取出或截肢者以及死于远处转移者。在肿瘤复发不列入统计的前提下，Berrey等1治疗保肢术后异体骨骨折43例，结果优良33例，占78.2％；未发生异体骨组231例中，优良180例，占83.3％。

　　2 预防同种异体骨骨折的措施

　　2.1　合理选择异体骨的种类、大小、长度，了解供体的年龄、性别、健康状况。特别是种类要合理选择，现已研究表明各种处理方法中以深低温冷冻及深低温冷冻干燥后保存的异体骨与宿主骨愈合能力最强〔9〕。

　　2.2　注意骨折围危险期的处理。在移植骨的修复过程中，当骨吸收超过新骨形成的危险期时，对大段异体骨移植患者来讲，应该采取积极有效的保护措施，避免骨折发生。但由于患者的年龄、骨生理再力能力及移植骨的类型大小等均有差异，目前尚难以判定骨折危险期出现的时间〔10〕。

　　2.3　注意供受体MHC组织配型〔3，10〕　恰当的供体骨的处理，Gzitrom等〔11〕提出异体骨的抗原性主要来自骨髓细胞表面，制备中去除骨髓，以降低异体骨的抗原性，同时冷冻及冷冻干燥处理亦可降低异体骨抗原性〔12〕。

　　2.4　合理选择坚强内固定，避免异体骨过多钻孔、禁止过早负重、正确指导功能康复均可不同程度减少异体骨骨折的发生〔4，6，11〕。

　　综上所述，骨肿瘤保肢术后异体骨骨折发生率虽较高，但不像感染、肿瘤复发那样是灾难性的，常导致截肢、移植失败〔8〕，而是可以通过有效的预防措施和治疗手段，保持肢体的连续性和功能。

　　参考文献略