病灶刮除骨水泥填充治疗骨巨细胞瘤

　　摘　要　目的：观察采用刮除、酒精灭活及骨水泥填充相结合治疗骨巨细胞瘤的疗效。方法：1980年6月～1998年3月,经刮除、酒精灭活加骨水泥填充治疗的骨巨细胞瘤98例进行随访。男45例，女53例。发病部位，股骨下端48例、胫骨上端24例、肱骨上端7例、桡骨远端8、股骨上端3例、髂骨2例、骶骨4例、肱骨下端、尺骨各1例。结果：术后平均随访时间为5年3个月，1年内复发率5.9%，3年内复发率12.9%，5年内复发率13.9%。结论：强调手术过程中刮除的精细操作、酒精灭活和骨水泥填充时的再灭活作用，提出彻底刮除、酒精灭活和骨水泥填充手术可以使囊内切除手术达到邻界切除手术的效果。

　　骨巨细胞瘤（GCT）是常见的原发骨肿瘤，其生物学行为从良性到恶性变化很大。治疗方面以手术为主，根据肿瘤破坏部位、程度和肿瘤的良恶性，临床上常用的手术有局部刮除术、肿瘤广泛切除术、人工关节置换术、异体半关节移置术及截肢术等。其中局部刮除术是骨巨细胞瘤最基本的治疗方法。本文随访总结1980年6月～1998年3月采用以刮除、酒精灭活加骨水泥填充为主要治疗方法的98例骨巨细胞瘤，阐明手术方法及适应范围。

　　1　材料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组病例男45例，女53例；年龄9～70岁，平均30.2岁。治疗时间0.5～9年，平均5年3个月。发病部位，股骨下端48例（48.9％）、胫骨上端24例（24.5％）、肱骨上端7例（7.1％）、桡骨远端8例（8.2％）、股骨上端3例（3.1％）、髂骨2例（2.0％）、骶骨4例(4.1％)、肱骨下端、尺骨各1例（1.0％）。本组病例术前均采用穿刺活检，明确骨巨细胞瘤或排除恶性肿瘤的病理诊断。

　　1.2　刮除手术的方法

　　GCT刮除手术的原则是力争一次性彻底刮除肿瘤，术前评估无法达到此目的的病例，改用其它手术方式。整个刮除手术的过程分三步。

　　第一步是开窗彻底刮除肿瘤，骨巨细胞瘤生长在长骨骨端，多数为偏心性、膨胀性，皮质变薄。刮除术入路通常取骨质破坏严重的一侧和非负重骨区的部位开窗。开窗大小因肿瘤侵袭范围而定，以能够直视下刮除肿瘤为宜。开窗前应将周围软组织用纱布保护，以减少瘤细胞种植。开窗骨片连同骨膜一并取下，刮净瘤组织后，置入酒精中浸泡灭活15分钟，以备置回原位。开窗后即可以见到瘤巢，进一步肉眼观察肿瘤组织帮助诊断。在直视下对瘤组织行彻底刮除，使用刮匙从大到小反复切刮，将瘤体周缘全部刮除，并凿除内侧面的骨嵴，必要时可凿除一薄层松质骨，以减少肿瘤周围瘤细胞的滞留。切刮过程中要注意勿损伤关节软骨，力争保留正常的关节面。

　　手术的第二步是病灶内壁的组织灭活，用干纱布擦干刮除面，将开窗外的正常组织用盐水纱布严格保护后，将刮除腔口向上，腔内注入无水酒精，浸泡15分钟。对容易外漏的残腔，采用无水酒精纱布填塞，一边不断向纱布内注入无水酒精，一边从残腔的低处吸去溢出的酒精，维持15分钟。然后，吸干酒精，用生理盐水反复冲洗3～5次，干纱布填塞残腔待进一步处理。

　　手术的第三步是刮除后残腔的修补，在本组病例中，采用了以骨水泥填充为主的方法。根据肿瘤的大小及部位的差异，辅加其它手段。具体方法有：1)单纯骨水泥填充，用于病灶小、关节软骨没有受侵、肿瘤发生在非负重骨或对负重无明显影响的病例，如上肢骨或下肢骨的小病灶。2)植骨加骨水泥填充，主要用于刮除缘显露部分关节软骨的病例，多见的是股骨下端和胫骨上端的骨巨细胞瘤，为维持关节面的稳定和关节软骨的存活，取自体髂骨在软骨面裸露处先行大约10mm厚的松质骨植入再行骨水泥填充。3)髓内针或鹅头钉内固定加骨水泥填充，用于肿瘤发生在长管状骨，病变范围大、残留皮质变薄、承重应力减低，容易造成骨折的病例。使用较多的在肱骨和股骨，股骨颈和粗隆间病变尤为必要。操作时，先测量残腔的纵径，取相应长度的髓内针，顺长骨的纵轴置入髓腔内，保持位置稳定的状态下，向髓腔内注入骨水泥，使骨水泥、髓内针和残留的骨腔成为一体。

　　2　结果

　　对采用刮除手术治疗的98例骨巨细胞瘤进行随访，手术后0.5～9年，平均5年3个月，其中有11例（14次）复发。术后1年内复发6例（6次）占5.9％，3年内复发共10例（13次）占12.9％，5年内复发11例（14次）占13.9％。其中，股骨下端4例、胫骨上端4例、桡骨远端、股骨上端、髂骨各1例。其中，1例复发2次，1例复发3次，总复发率为13.9％。本组病例中72例膝部肿瘤，除8例复发外的64例中，膝关节功能与健侧相同者54例，其余10例膝关节活动范围也均可达0～90度。

　　3　讨论

　　3.1　骨巨细胞瘤的生物学特征

　　骨巨细胞瘤为我国最常见的原发骨肿瘤，好发于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端和桡骨远端，也可发生在脊柱和骨盆。50％～60％的骨巨细胞瘤发生在膝部。发病的高峰年龄在20～40岁。多数以疼痛为首发症状，肿物侵袭软组织时，出现肿胀和肿块。X线平片的特点是长骨骨端的溶骨性偏心性骨质变化，皮质膨胀变薄，有时出现软组织阴影，一般没有骨膜反应，少见周围的骨硬化[1]。CT可以清楚地显示骨质破坏的范围，MRI有助于判断软组织病变的界线及其与血管、神经的关系。GCT的生物学行为从良性到恶性范围变化很大，诸家说法不一，按照Jeffer的病理分级，病理形态学上分为三级：一级，单核基质细胞梭形、卵圆形，大小一致，无异形性，多核巨细胞量多、体积大，核数多；二级，单核细胞有轻度异形性，细胞丰富，排列紧密，偶见核分裂像，多核巨细胞较小，且数量少，可见异形性；三级，为肉瘤的病理学所见，单核细胞大且有明显的异形性，核分裂像多，多核巨细胞少而小，分布不均，细胞核常有异形性。目前多数学者认为上述病理分级方法与临床上GCT的病情转归和预后不相吻合。日本的三木根据骨巨细胞瘤的X线表现将其分为4型：第1型，病变局限在骨内，并伴有周边硬化；第2型，有骨轮廓的膨大；第3型，骨皮质部分破坏消失，病变波及骨外；第4型，骨破坏明显，骨外有较大肿物[2]。对于手术前病变范围评估和手术方法的选择很有意义，但仍不能完整地反映GCT的生物学特性，这方面有待于进一步研究。

　　3.2　刮除手术治疗骨巨细胞瘤

　　早期的刮除术2年复发率为30％，5年复发率为50％，仅有1/3的患者一次手术可以根治，1/3的患者需二次手术方可根治，还有1/3的患者需经过3～5次手术才可以根治[3]。肿瘤的复发与其病理分级没有密切关系，某些1、2级的病例也多次复发，甚至肺转移[4]。刮除手术复发率之高除了这部分肿瘤本身的侵袭性以外，手术的不彻底性是重要的原因。这样，人们一方面重视刮除手术中的精细操作；另一方面把研究重心投入到刮除后残腔的处理，Sloan－Kettering纪念癌症中心的一项技术，广范切除、彻底刮除后，灌注液氮，使刮除骨面反复暴露在－20℃的环境下，52例GCT局部复发率仅12％[5]，国内也有临床和相关的实验报道[6,7]。有关酒精和液氮灭活效果，尚未见同组病例内的比较报道，两种方法各自的治疗结果显示的复发率相近。

　　本组病例按三木的分型，大部分为1型和2型，只有很少部分为3型。对于这类病例，我们认为刮除手术应为首选的治疗方法。在骨巨细胞瘤刮除手术中，病灶的彻底刮除、酒精浸泡灭活和骨水泥填充是三个缺一不可的重要手术步骤。病灶的彻底刮除在很大程度上要求的是术者的耐心、细心和认真负责，而不单纯是手术的技术。酒精灭活可以达到对刮除骨面瘤细胞的杀灭作用，操作过程中，要使所有的刮除缘浸泡在酒精中，又要充分保护周围组织免受酒精的损坏。用骨水泥填充修补骨巨细胞瘤刮除后的骨缺损，原因在于，注入的骨水泥可以和刮除缘牢固结合，并具有足够的强度，同时骨水泥凝固时释放的聚合热达80～90℃，对刮除缘形成再次高温灭活的作用。另外，填入的骨水泥很快与宿主骨结成一体，术后不必使用外固定，也可以早期负重活动，获得良好的关节功能，缩短疗程的同时也扩大了刮除手术的适应范围。大约手术后半年，充填的骨水泥外周出现薄层反应骨，这是由于骨水泥的聚合热致使病灶内壁骨质坏死－血管长入－纤维化骨化的过程。此反应骨可提示手术的病灶范围，如在反应骨以外出现破坏，即可高度怀疑复发。这样三个步骤的结合可以使囊内切除的手术达到邻界切除的效果。本组病例13.9％的低复发率从客观上说明了手术方法的合理性。我们强调刮除手术的可行性的同时，还应该注意到它的适应范围，对于反复复发、骨质破坏严重、软组织侵袭明显的肿瘤，应根据具体情况选择能够彻底切除肿瘤的其它手术方法。

　　作者单位：姜保国　徐万鹏　杨荣利　北京医科大学人民医院骨肿瘤科（北京市100044）

　　李昭荣　徐晓昭　北京香山骨科医院

参考文献

　　1　徐万鹏，蔡尤伯，吴捷，等．骨巨细胞瘤及其外科治疗．实用肿瘤杂志，1991;6:131

　　2　鸟山负宜．骨巨细胞肿瘤．整形外科，1983;MOOK 26:177

　　3　Hutter RVP,Worcester JN Jr,Francis KC, et al. Benign and malignant giant cell tumors of bone. A clinicopathological analysis of the natural history of the disease. Cancer,1962;15:653

　　4　Huvos AG. Bone tumors:diagnosis,treatment and prognosis,giant－cell tumor of bone. W.B.Saunders Company, Harcourt Brace Jovanovich Inc. Second ed 1997;429

　　5　Marcove RC,Veis LD,Vaghaiwalla MR,et al. Cryosurgery in the treatment of giant cell tumors bone. A report of 52 consecutive cases.Cancer,1978;41:957

　　6　郑兴礼，郑启明．骨巨细胞瘤治疗的体会．中华骨科杂志，1989;9:11

　　7　侯树勋．氯化锌烧灼对骨巨细胞瘤细胞及移植骨愈合影响的实验研究及临床应用．中华骨科杂志，1984;4:2