第1掌骨基底部骨折治疗进展

　　第1掌骨基底部骨折，根据其骨折线是否与关节相通分为2类。①不通关节的拇指掌骨基底部骨折：其骨折在腕掌关节以外，位于第1掌骨基底1cm处，多为横行或粉碎性骨折。②通关节的拇指掌骨基底部骨折（又称第1掌骨基底部骨折脱位，Bennett骨折）：其特点是第1掌骨基底部斜形骨折，骨折线通过关节，同时合并有腕掌关节脱位〔1〕。临床表现为拇指腕掌关节的桡背侧明显突出，有压痛，拇外展、内收、对掌等运动均受限。X线片可明确诊断及分型。骨折近端受拇长展肌的牵拉向桡侧背侧移位，骨折远端受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉，向掌侧尺侧移位，骨折部向背侧桡侧成角畸形〔2〕。由于骨折远端起杠杆作用的力臂较长，加上拇腕掌关节周围肌肉肌腱的力臂作用以及关节囊与周围韧带的损伤等，骨折容易复位，但复位后的骨折端稳定性很难维持〔3〕。如治疗不当，往往形成1个疼痛而僵硬、畸形的关节，影响手部的功能，故越来越引起广大医务工作者的重视。近年来在该病的治疗上取得了一些进展，推出许多行之有效的治疗方法，现概述如下。

　　1　闭合复位外固定

　　此种骨折复位容易，固定困难。在局麻下（或不用麻醉），向外展位牵引拇指，同时加压于掌骨基底桡背侧，骨折容易复位，但放松牵引后也极容易再移位，需用外固定方法维持复位后的位置。

　　1．1　石膏固定　先于第1掌骨基底部放一软垫保护，自前臂至拇指近节上一石膏管型，在石膏未凝固前，进行手法整复，术者一旦感觉骨折已复位时，将拇指掌骨置于外展、掌指关节轻度屈曲位，直到石膏硬固为止。透视检查若骨折复位满意，制动5周左右，多可愈合〔1〕。芦建华〔4〕将石膏制成厚8层、长40cm、宽15cm的石膏条，使用时将其中点对位第1掌骨头部，两端分别从掌骨头的尺侧和桡侧绕过，在掌骨基底部桡背侧交叉，用绷带包扎固定，形成“8”形石膏托。

　　1．2　弓形夹板固定　固定前将一小软垫放在第1掌骨基底部背侧，控制关节脱位或骨折成角。另一软垫放在掌骨头掌侧，防止掌骨因屈肌收缩时向掌侧屈曲。两软垫各用粘膏固定。用一弓形木板放在桡骨桡侧及第1掌骨背侧，弓形板的弯曲部正好放在腕掌关节处，用宽粘膏将弓形板近端固定在前臂及腕部。远端用粘膏将掌骨头及软垫环绕固定在弓形板上，使掌骨位于外展位及轻度背伸位。掌指关节及指间关节可允许有一定的活动度。由于弓形板具有一定弹性，骨折脱位处又有软垫挤压力量，故防止骨折脱位及成角比较有效。透视见位置满意后，外用绷带包扎，5周左右可去除外固定练习活动〔1〕。张建福〔5〕则用弹力带代替普通绷带形成弹力带夹板治疗本病，疗效亦佳。

　　1．3　塑形铝板固定　取一厚约0．2cm、长从拇指尖至腕横纹、宽与拇指相同的长条形铝板，依健手拇指外形塑制成S形夹板，其弯曲度以在拇指掌指关节和指间关节屈曲及掌骨外展位时能紧密贴合为度。然后在其内面衬垫稍许棉花即成。局部麻醉下牵引推挤手法整复骨折脱位。复位后，保持腕掌关节于背伸位，分别于掌骨骨折端背侧和掌骨头掌侧放置1软垫，用粘膏固定后将塑形铝板柄部置于腕部外侧，用绷带或石膏绷带缠绕固定，掌指关节和指间关节稍屈曲，再用粘膏牢固固定于铝板弯曲部。一般5周左右局部有骨痂生长时解除外固定，开始功能锻炼[6]。

　　1．4　外展弹性牵引夹板固定　取厚3mm、长30cm、宽1．5cm的铝板条1块，在其中点弯成35°外展角，离两端1cm处向相反方向弯曲成90°角，并各钻1孔。用1条宽1．5cm、长11cm的胶布条对折后，粘贴在患手拇指内外两侧，胶布对折处穿上橡皮筋数条。在掌骨基底桡背侧及掌骨头掌侧各放一软垫，用胶布固定后，放置外展牵引板，使其外展角顶准掌骨基底背侧，并用胶布固定。先包扎固定夹板近侧段，再包扎固定掌骨头部及夹板远侧段。把橡皮筋穿入远端牵引孔，再取一布带自近端的反牵引孔穿入扎紧并绑缚在虎口上。然后将牵引拉力调整适中即可[7]。

　　1．5　鸭型铁丝固定器　用直径约2．5mm的铁丝和胶布制成鸭型固定器，它有鸭嘴、鸭头、鸭颈、鸭身四部分。使用时用鸭嘴抵住掌骨头掌侧，鸭头斜套住掌指关节，鸭颈紧贴第1掌骨背侧，手法整复骨折移位后将鸭身紧贴前臂桡侧，用绷带缠绕固定〔8〕。鸭嘴式夹板固定器〔9〕与其作用机理相似。

　　1．6　绷带卷外固定　复位后保持腕掌关节背伸位，将纱布做成的塔形垫放于第1掌骨骨折脱位的外侧及背侧，胶布固定。再把1卷绷带横入于塔形垫上，胶布固定。患侧拇指近节掌侧放一纱布垫，胶布固定。然后用绷带自前臂下1／3中部内侧向下外侧缠绕，经横放的绷带卷中部，越过拇指近节外侧，绕拇指掌侧纱布垫上到掌内侧，再向上绕过横放的绷带卷与内侧绷带相交叉到前外上，呈8字形，如此固定2～3层，将拇指固定在外展对掌位，最后环绕横放的绷带卷包扎2层〔10〕。

　　2　闭合复位经皮内、外固定

　　在具备适当的技术及物质条件，手法复位后外固定不满意时，可使用经皮钢针内固定或经皮穿针外固定治疗。

　　2．1　经皮克氏针固定　在电视透视控制下，局部麻醉，常规消毒，闭合复位后，用2枚克氏针交叉固定骨折端〔11、12〕，或采用钢针沿第1掌骨纵轴纵形穿针固定〔13〕。对关节内骨折，内侧有较大骨折块者，可用钢针将掌骨固定在内侧骨折块上；若内侧骨块较小，不易用钢针固定时，可在复位后将掌骨固定在大多角骨上，或贯穿第1掌骨后将其固定在第2掌骨上〔1、14〕。或用2枚克氏针在掌骨基底部外侧紧靠骨外膜交叉（也可平行）穿针固定在大多角骨上，以阻挡掌骨基底部，使之与内侧三角骨块牢固对合〔15〕。

　　2．2　外固定器固定　在电视透视控制下，臂丛或局部麻醉，常规消毒，于骨折远端及骨折近端（或大多角骨或桡骨茎突）各穿2根直径1．5～2．0mm的半螺纹骨针。牵拉外展拇指并背伸桡偏腕关节，同时按压掌骨基底部，透视下观察骨折端复位满意后，将骨针与弧形板及联接轴相连并固定〔2〕。Schuind〔16〕则将钢针穿入桡骨、第1、第2掌骨，然后与一个三角形外固定架相连，形成牵引外展固定器。

　　3 切开复位内固定

　　对于闭合复位失败或陈旧性骨折，采用切开复位内固定治疗。应用2根钢针交叉固定〔17〕、螺钉或微型钢板〔18〕或骑缝钉〔19〕内固定。

　　综上所述，第1掌骨基底部骨折治疗方法较多，但归纳起来不外乎以上三大类。手法复位外固定治疗具有操作简便，无创伤的优点，但稳定性差，尤其对Bennett骨折。Livesly〔20〕通过对Bennett骨折保守治疗26年后的随访观察，发现行保守治疗的后遗症明显，其主要表现为手部疼痛、第1腕掌关节部位畸形、拇指活动范围减少、拇指力量减弱以及骨关节退行性变。所以不提倡保守治疗Bennett骨折，而以手术治疗为佳。闭合复位经皮穿针内固定具有操作简单、固定可靠、疗效优良的优点〔17〕，其与切开复位内固定进行对照治疗观察结果显示，二者疗效基本相近〔12〕。外固定器治疗稳定性良好，调节方便，固定阶段只局限于骨折段，对相邻关节活动无明显影响〔3〕，尤其对粉碎性骨折和复合性骨折的治疗，有独到之处〔21〕。切开复位内固定具有骨折复位满意、固定可靠、允许早期活动的优点，但会增加切口感染的机会，损坏骨折端血液循环，不利于骨折愈合。总之，在处理第1掌骨基底部骨折时，首先应明确诊断及分型，然后根据病情的不同，选择一个正确的治疗方法，是治疗成功的关键。

　　参考文献略