静脉皮瓣成活的机理与应用

　　静脉皮瓣成活的机理至今仍不完全清晰,而在临床上应用成功的论文很多。由于该皮瓣切取方便,部位不拘,故有一定的临床应用价值［1,2］。由于其成活后质量欠佳,临床应用受到很大的限制,选用时要慎重考虑。 现将我们对静脉皮瓣的认识报告于下：

　　一、静脉皮瓣的营养方式

 　　静脉皮瓣既然能够成活,必然存在着与一般皮瓣不同的血液循环方式。目前,有海潮式营养方式论,有经毛细血管前动脉-静脉短路进入组织的学说,还有带走缺血组织代谢产物的说法,等等。可能这三种方式均可能各是某种静脉皮瓣成活的机理之一。成活的关键不在于血液如何进入组织,而在于如何从组织中回流到体循环,这一点目前仍然不太清楚。

　　1. 海潮式的营养方法［3,4］：主要是静脉干动脉化皮瓣，如小隐静脉动脉化的小腿外侧皮瓣有很高的成活率。当小隐静脉动脉化后,随着动脉的搏动,整个皮瓣充血。血压随动脉搏动有一个脉压差的波动。收缩压时血流从静脉系统倒灌进毛细血管网,舒张压时又返回动脉化的静脉系统,如此不断地反复形成了皮瓣的循环，对这一理论的疑问是进入毛细血管内的血流能够完全返回吗？是不是可能有部分血流刚返回到小血管内又被收缩压压回毛细血管?从临床和实验观察,这类型的静脉皮瓣术后肿胀严重,渗血很多,成活后的皮瓣厚实坚硬，弹性极差;后期皮瓣收缩率高,组织内有瘀血、水肿。对坏死皮瓣的解剖中，我们看到,组织内有大量弥漫出血和血肿;而在后期对皮瓣整形时,又看到皮瓣内的硬结是增生的结缔组织或机化组织。这就告诉我们,这类皮瓣早期的回流是不完全的,可能除了少部分通过海潮式的回流外,还有一部分是通过创面漏了出来,主要是通过漏掉部分皮瓣内的瘀血而保持皮瓣内的血液循环。

　　2. 静脉皮瓣的回流方式：血流究竟是从毛细血管的后静脉倒流入毛细血管内,还是通过毛细血管前动脉-静脉短路,经毛细血管网前小动脉进入毛细血管网,也许两种可能均存在。故仅从毛细血管前动脉-静脉短路进入毛细血管网，血流从毛细血管网返回后静脉更困难,因为静脉动脉化的皮瓣内毛细血管后小静脉压力高于前小动脉，只有动脉-静脉都开放,才可能有“退潮”。

　　我们认为,不管是动脉→静脉→静脉→动脉的皮瓣,还是动脉→静脉→静脉→静脉的皮瓣， 可能最有效的回流是从组织中的渗出和漏出,3～4天后皮瓣与周围和深层组织建立了毛细血管的回流，才真正解决了回流问题。

　　3. 静脉血流营养静脉皮瓣机理探讨：用静脉血流营养的静脉皮瓣也有成功的报道［2,4］,静脉血流能否也倒流至毛细血管内呢？我们曾经为1例指背皮肤及软组织撕脱、近节指关节、骨缺损、骨关节外露患者,将撕脱下的皮瓣原位缝回,仅吻合了指背静脉的两端（与受区静脉），皮瓣成活。开始时皮瓣呈白色,第2天皮瓣呈紫红色,以后逐渐变红色。在骨创面上成活的静脉皮瓣是完全静脉血流的作用。临床观察可说明［2］:（1）静脉血流进入了部分皮瓣内;（2）流动的静脉血带走了皮瓣酸性有毒的代谢产物,从而有利于皮瓣的成活。有利于皮瓣边缘与正常组织建立新的循环,最终使之成活。

　　二、静脉皮瓣的实验研究

　　静脉皮瓣成活的动物实验很多［3～5］,但有一些实验研究的静脉皮瓣，其成活的机理需要进一步推敲，如Back等［6］的用狗作原位利用大隐静脉的膝内侧静脉皮瓣获得成活,很可能是营养大隐静脉的小动脉营养了皮瓣。1989年,我们用大鼠的腹部皮瓣研究了静脉皮瓣成活后的质量,发现不同血压的血流对静脉皮瓣的成活及成活后的质量,包括成活后皮瓣的收缩率、皮瓣的弹性均有明显的影响［3,4］。

　　1. 成活后皮瓣的收缩率:任何一个皮瓣包括血流从动脉进入皮瓣，从静脉回流到体循环的正常皮瓣，成活后均有一定程度的缩小［5］,而静脉皮瓣则缩小得更为明显［6］。我们在动物实验中，看到正常皮瓣成活后的面积为皮瓣设计时的57.83%;而相同部位和大小的静脉皮瓣成活后仅为皮瓣设计面积的34.64%。因此，成活的静脉皮瓣仅为相同部位正常皮瓣成活面积的60.37% ［5］。

　　2. 皮瓣的弹性试验：（1）弹性极点［3］:即牵拉皮瓣,使其延伸到不能再延伸时所需要的最小拉力；（2）皮瓣的延伸率:即皮瓣被拉长的长度和皮瓣原来长度的比率；（3）每单位拉力延伸率：是每单位拉力使皮瓣延伸的长度和原长度的比率。

　　这些测量结果,可以说明成活后皮瓣的弹性、柔软性,从而提示成活后皮瓣的质量。我们注意到,皮瓣延伸相同的长度,正常皮瓣需要的拉力仅为静脉皮瓣的86.97%。从这些研究结果中,看出成活后静脉皮瓣的弹性远远不如成活后正常皮瓣的弹性。

　　三、静脉皮瓣的临床应用

　　我们曾用静脉皮瓣修复前臂和手指部的皮肤缺损和瘢痕挛缩,其中修复手指11例,前臂4例。单纯从结果看,仅1例修复手指部皮肤缺损的皮瓣部分坏死，其余14块皮瓣均完全成活。但如果从分析其成活过程和皮瓣的最后质量看,就会发现这种皮瓣仍存在不少问题。修复手指的11例小皮瓣中，1例指背撕脱皮瓣仅将皮瓣两端指背静脉与原来的静脉吻合,另1例前臂浅静脉皮瓣，将前臂浅静脉两端分别和修复手指的指动脉近、远端相吻合；除这2例外,其它9例均有不同程度的出血、皮瓣肿张,皮瓣呈红紫色。其中7例于术后6个月随访,6例皮瓣质地仍较硬、皮色较深；1例皮瓣皮肤变得很薄,且有色素沉着。修复前臂的4例皮瓣,均采用以小隐静脉为轴心带下的小腿外后侧皮

　　瓣［2］；3例将小隐静脉倒置后桥接于尺动脉或桡动脉,同时修复动脉缺损;1例将小隐静脉远端与桡动脉近端吻合，小隐静脉近端与头静脉吻合。这4例术后均有大量渗血,皮瓣肿张,并呈深红色。1例于术后第2天,皮瓣表面产生水泡；2例在术后不得不从伤口下清除因渗血形成的紫黑色凝血块,约有200～250ml左右。这2例患者术后均予以输血400～800ml。术后1年随访,3例皮瓣面积明显缩小，质地较坚硬，1例皮瓣变得菲薄,面积也明显缩小,但皮下组织仍然肿张而坚硬,皮肤颜色深，并有散在性色素沉着。2例作皮瓣修整术,将增生的皮下组织如瘢痕组织送病理检查。组织学检查为增生的胶原纤维和部分弹性纤维。小隐静脉与头静脉吻合的1例，术后1年同侧上肢头静脉怒张,可扪及静脉搏动，故在修整皮瓣的同时结扎了动静脉吻合口。

　　从实验研究和临床观察,我们看到用动脉血流营养的静脉皮瓣虽然能够成活,但在成活过程中出血多，风险大,皮瓣成活后面积收缩率大,弹性差且有色素沉着［7，8］。也就是说,成活后的静脉皮瓣质量差。这就告诉我们，在修复头面部、暴露部位和关节部位的皮肤缺损时,不可选用静脉皮瓣。能够选用其它皮瓣的如局部皮瓣,筋膜皮瓣,交叉皮瓣,以及外科医师具有作正常游离皮瓣的丰富经验时［2,9］,不要轻易选用静脉皮瓣。特别是在修复较大面积的皮肤缺损时,更要慎重。对肢体狭长的皮肤缺损,同时伴有主要神经血管缺损的患者,如全身情况良好,可考虑选择能够同时修复血管、神经的静脉皮瓣,如利用小隐静脉动脉化来营养与之伴行的带腓肠神经的小腿外侧皮瓣［1］。

　　我们取大鼠的已成活的动脉营养的静脉皮瓣,从静脉系统灌注墨汁后再作切片观察,发现成活的静脉皮瓣内血管扩张,毛细血管内有大量墨汁滞留,流经静脉皮瓣的血流量虽然很大,但仅仅是一经而过,绝大部分并没有真正进入皮瓣内；皮瓣的灌注不足,相对缺血、缺氧是后期皮瓣继续收缩、弹性变差的主要原因［4］。