微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用

　  外科领域的微创手术（minimally invasive surg-ery）是近年来开展的一种新的手术方法。在现代科学技术迅速发展的情况下，鼻内窥镜、胆道镜、腹腔镜、胸腔镜等的应用，改变了传统的手术途径。现今鼻及鼻窦、喉手术已履行了微创原理，它的机理是彻底清除病灶，保留器官结构和功能，减少术中创伤、出血及降低对免疫功能的抑制，麻醉时间短，输血量少，降低了手术并发症的发生率。住院时间短，医疗费用少，促进患者的康复。

　　国内外应用微创技术进行各类手术报道较多，如报道胆道镜的应用和腹腔镜胆囊切除术，认为微创外科在胆道外科疾病的治疗中将占主导地位。曾报道进行开腹手术胆囊切除术后，T淋巴细胞功能显著抑制，此结果提示在开腹时辅助性T细胞1型（helper T cell-1，Th1）介导的免疫反应及抗感染前T细胞的活性失调。Walker等［1］报道小切口剖腹手术患者外周血中具有T淋巴细胞表型标志和具有激活细胞标志的细胞及自然杀伤细胞亚群的细胞数比腹腔镜手术降低的明显。应用微创伤切口开胸术和胸腔镜手术，认为胸外科的后外侧标准切口可改良为较小的切口或用胸腔镜手术完成，明显减少术后胸痛，肩关节活动障碍，大大缩短开关胸时间。

　　食管癌为我国常见的一种肿瘤，防治水平不断提高。近10年来对食管粘膜内癌和原位癌，瘤灶直径小于3 cm，侵及食管周径不超过一半者，尤其食管中下段粘膜病变，可在内窥镜下用圈套器加高频电刀将病变从肌层上切除，此手术创伤小，患者痛苦少，较常规手术的并发症及后遗症少。Makuuchi［2］报告手术245例，5年生存率为100%。亦有报道食管癌内窥镜粘膜切除与开胸食管切除术5年生存率分别为86%和83.2%，前者手术创伤明显小于后者。2000年6月份国际头颈外科会曾有人提出用内腔镜经腋下或颈部皮肤行甲状腺腺叶切除及甲状旁腺腺瘤切除术。

　　自70年代初Messerklinger开展鼻内窥镜外科技术以来，国内外相继开展此项手术，改变了传统根治手术对鼻腔及鼻窦结构的破坏及粘膜的损伤。鼻内窥镜手术在直视及电视监视下根据病变的程度彻底清除鼻腔、鼻窦的病变，尽可能地保留粘膜，同时保留中鼻甲，使鼻腔和鼻窦在微创手术下恢复正常的生理功能而鼻窦炎和鼻息肉得到根治。曾总结报道6年来行传统鼻窦手术522例，鼻内窥镜手术1 213例，其治愈率分别为80%及93%［3］。刘铭等［4］应用鼻内窥镜诊断及治疗霉菌性鼻窦炎40例，彻底清除病变，使病窦恢复足够的通气，引流通畅，而鼻窦功能基本保全良好。

　　在鼻内窥镜不断发展的基础上，微创手术已涉及炎症以外的疾病，如鼻神经外科及鼻眼相关外科，包括眼及颅内病变。如应用鼻内窥镜行鼻及鼻窦内翻性乳突状瘤切除术、鼻咽血管纤维瘤摘除术、经蝶窦垂体瘤摘除术、经筛蝶进路视神经管减压术及鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎。用三维CT检查结合鼻内窥镜诊查前颅窝、蝶鞍窝脑脊液漏患者，确诊率可达95%～100%，在内窥镜下修补脑脊液鼻及鼻窦漏，损伤组织少，直视下操作，如能准确找到漏口部位，可望一次修补成功。经鼻内手术组织损伤轻，治疗效果优于开颅手术［5］。Kennedy等［6］应用鼻内窥镜及CT扫描提供了正确估价鼻窦炎引起的面及头部综合征。过去行上颌窦及额窦根治术后患者症状持续存在或加重，而目前发现窦口鼻道复合体的通气和引流障碍是鼻窦炎发病的主要原因。功能性鼻内窥镜将窦口鼻道复合体作为一整体，来解决该部位的通气与引流障碍，各鼻窦炎的病变可得到治愈。Kruckels等［7］认为用鼻内窥镜来诊断和治疗鼻、鼻窦及其邻近区域疾病是微创的，但为了减少微创治疗在手术中常清除病灶不够，因而采用计算机系统，术腔定位，术前三维重建CT扫描，加以内窥镜的定位，以提供术中应用CT影像引导，联合内窥镜检查彻底根除病变。Aurbach等［8］提出儿童因急性鼻窦炎引起的眶内并发症应早期行鼻内窥镜微创手术改进鼻窦引流及通气。

　　喉癌的经典手术自1873年以来即为喉全切除术，遵循肿瘤根治原则即局部广泛整体切除术，其根治目的为保全生命，忽略了患者的生活质量及造成的残疾。70年代Ogura及Levroux-Robert开展喉部分切除术后国内亦相继开展此项手术，使患者保全了发音功能，其5年生存率与全喉切除相同［9］。自微创外科发展以来，对喉癌原位癌及T1病变应用显微镜及支撑喉镜下行声带剥脱术，如张小伯等［10］对早期声带癌行此项手术，或声带切除+微波或放射治疗，3年生存率为90.6%。Nguyen等［11］对声带微侵犯癌（micro invasive carcinoma）采用声带剥脱术或加放射治疗，或单纯放射治疗随访63个月，存活率为100%，其中仅1例进行了喉部分切除术。近来对声带癌原位癌、T1病变采用显微镜经喉CO2激光切除术亦收到了良好的效果。Steiner［12］对早期下咽癌病变应用激光经口行显微外科切除，若行外科治疗，牺牲了未侵犯的部分喉，而用激光及显微镜的微创手术要精确的多，恢复功能快，认为常规的对原发肿瘤的根治手术及颈大块切除的观点应予以修正。下咽癌仍需要根据病变范围来确定手术方式，有些病变范围广泛者，则非微创手术所能解决。

　　耳显微外科手术国内始于50年代，对中耳及乳突手术病灶的彻底清除及中耳成形术后听功能的恢复起到积极推动作用，耳硬化症的手术亦由半规管开窗术改为镫骨手术，近年来开展了微创的镫骨切开术（stapedotomy）及镫骨成形术（stapedioplasty）。Poe［13］报道镫骨成形术适用于镫骨底板前1/3小范围的病灶，在细小纤维导光内腔镜引导下可明视镫骨前方，用氩离子激光（argon laser）气化镫骨前脚，及在镫骨底板硬化灶后方切断底板，松动镫骨后部，切开窗用软骨衣覆盖。此手术不用活塞式人工镫骨，保留镫骨肌腱及环韧带，减少了活塞式人工镫骨导致的术后感音神经性聋、眩晕、肉芽组织形成及砧骨坏死。保留镫骨肌腱可增进在背景噪声下的语言识别率及减少听觉过敏。保留环韧带可增强暴露于强噪声时的保护作用。

　　微创手术在耳鼻咽喉科领域已广泛开展，有其先进性，如鼻腔及鼻窦手术减少了对鼻粘膜及鼻、鼻窦结构的损伤，尤其中鼻甲的保留可保持良好的鼻腔生理功能。经筛窦视神经管减压术，手术时间明显缩短，出血少，面部无瘢痕，视力恢复好。然而在近10年来的经验总结上亦发生了鼻内窥镜手术的并发症，如脑脊液鼻漏、出血、失明、球后血肿、鼻泪管损伤、眶内炎症等。故在选择病例上应严格掌握手术适应证及禁忌证，尤其对鼻咽血管纤维瘤、颅底肿瘤、经蝶窦垂体瘤切除及声带病变范围的判断均应慎重从事，难以取下的鼻咽血管纤维瘤应放弃微创手术进路。镫骨底板切开术或成形术亦应严格掌握适应证。微创手术者应具有熟悉的解剖知识及良好的操作技术，此手术为一门新的学科，有待继续不断总结经验及发展。虽然鼻及鼻窦、喉内、耳内的内腔镜手术已实现了微创手术的原理，Plinkert等［14］提出还应具备操作灵敏的手术器械以利于操作，同时要有三维电视内腔镜系统以及影像处理来完成三维视觉。以上这些需要耳鼻咽喉科医师共同努力来完成。

　　参考文献

　　1，Walker CBJ, Bruce DM, Heys SD,et al. Minimal modulation of lymphocyte and natural killer cell subsets following minimal access surgery. Am J Surg,1999,177:48-54.

　　2，Makuuchi H. Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer-indication and techniques. Digestive Endosc,1996,8:175-179.

　　3，中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.全国鼻科学术会议纪要.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：132-133.

　　4，刘铭，刘华超，周兵,等.鼻内窥镜技术在霉菌性鼻窦炎的诊断及治疗.耳鼻咽喉头颈外科，1996，3：267-269.

　　5，杨占泉.鼻神经外科与鼻眼相关外科的进展.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：273-275.

　　6，Kennedy DW, Loury MC. Nasal and sinus pain: current diagnosis and treatment. Semin Neurol,1988,8 :303-314.

　　7，Kruckels G, Korves B, Klimek L, et al. Endoscopic surgery of the rhinobasis with a compter-assisted localizer. Surg Endos, 1996,10:453-456.

　　8，Aurbach G, Ullrich D. Minimmally invasive surgery of sinugenic orbital complication in chillhood. Monatsschr Kinderheilkd, 1992,140:832-835.

　　9，屠规益.喉癌外科治疗的重点转移.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：323-326.

　　10，张小伯，刘丹丹，杨大章.早期喉癌与声带癌前病变的诊断和微创治疗.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：337-339.

　　11，Nguyen C, Naghibzadeh B, Black MJ, et al. Glottic microinvasive carcinoma: is it different from carcinoma in situ ? J Otolaryngol,1996,25:223-226.

　　12，Steiner W. Therapie des Hypopharynx Karcinoms:diskusion der Langzeit Ergebnisse der transoralen Laser mikroschirurgie beim Hypopharynx Karcinom.HNO, 1994,42:157-165.

　　13，Poe DS.Laser-assisted endoscopic stapedoctomy:a prospective study. Laryngoscope,2000, 110(5 Pt 2 Su 95):1-37.

　　14，Plinkert P，Lowenheim H. Trends and perspectves in minimally invasive surgery in otorhinolaryngology-head and neck surgery. Laryngoscope, 1997,107(11 Pt 1):1483-1489.