头颈肿瘤与生存质量

　　近年来，肿瘤治疗效果的评估方法及标准在逐渐变化，传统的衡量治疗效果的标准注重于治愈率、生存率及功能的重建；而当今肿瘤医师们则在此基础上，同时强调提高治疗后的生存质量。治疗后生存是首要的，但无质量的生存是可怕的。另外，功能状况与生存质量不能等同，患者治疗后功能良好不等于质量就高。生存质量涵义有更为广泛的内容。

　　应该说，就生存质量而言，头颈部是一个人的核心部位，是人们执行营养、呼吸、交际等影响生存质量的生命活动中重要功能的集中部位，因此，头颈外科医师对头颈肿瘤患者生存质量这一热门课题的研究兴趣日益提高。生存质量已成为衡量肿瘤，特别是头颈癌治疗结果的重要指标[1～5]。

　　【生存质量概念】生存质量是一个复杂的研究课题。它既含有患者的生理、心理、功能等方面问题，也包括家庭、社会等外界因素。Calman将生存质量表达为一个人实际的生活状况与理想的生活标准之间存在的差距[5]。Gotay和Moore认为，良好的生存质量包括两个方面：①有完成每天正常活动的能力，这反映出患者生理、心理状态及社会交往能力良好；②患者对自身功能及控制疾病和/或有关症状结果满意[1]。换言之，通常讲的患者生存质量良好，不仅包括功能良好，它还涉及到更多方面，如社会关系融洽、家庭幸福、情绪饱满及身心健康等[2]。

　　【生存质量评估量表】评估生存质量的调查表、问卷很多，一般均量表化。所见常用者如下。

　　1.癌治疗后一般功能评估量表（FACT-G）。该量表是最常用生存质量的一般性功能评估量表，是一种癌治疗后全面的、通用的生存质量测定标准。它包括28个项目，每项分0～4Likert等级；28项又分为身体健康（7项）、家庭/社会关系融洽（7例）、与医生关系（2例）、情绪饱满（5项）、功能良好（7项）5个方面问题。最高得分112分，各方面得分最高8～28分。Ruhl等（1997）另外还设计了13个项目作为FACT-G的补充，用以评估吃的能力（6项）、容貌（2项）呼吸状况（2项）及肩/颈功能（3项），最高得分52分。针对头颈癌患者，有人还拟定了11项内容亦作为对FACT-G的补充，称为FACT头颈亚级量表（FACT-HNS）。以上如得高分，表示生存质量良好[1，2，3，5]。

　　2.欧洲癌调查治疗组织（EORTC）生存质量中心调查表（QLQ-C30），是一种评估癌患者生存质量的一般问卷，并被很多临床研究证实为一种可靠的、准确的调查表，包括对头颈癌患者的调查应用上。该问卷包括30个问题，含有5个功能方面问题（情绪、角色---患者担当家庭及社会角色的能力、认识、生理、社会）：3个症状方面问题（疲劳、疼痛、恶心/呕吐），6个单项问题（呼吸困难、失眠、食欲差、腹泻、便秘、经济困难）及2个有关健康状况及生存质量的一般性问题。所有项目评分0～100分，症状方面及单项问题得分高表明症状明显、问题多，而其它方面得分高则表示功能良好、健康、生存质量高[2，4，6，7]与此有关问卷还有：Norwegian问卷（未正式获准使用），H＆N-37及QLQ-H＆N35问卷。

　　EORTC头颈癌问卷（H＆N-37）包括咳嗽、口腔疼痛、音哑、吞咽障碍、口干等37个问题。对喉癌患者则强调咽痛、进食、与人交谈、与人交往等7个问题[4]。EORTC头颈癌生存质量问卷（QLQ-H＆N35）也是对QLQ-C30的补充，特别适于头颈癌。曾于挪威、瑞典、芬兰对500例头颈癌患者应用，效果满意。该问卷列有35个问题，其中包括有关家庭教育、工作、吸烟等特殊问题。对喉癌患者则强调癔球症、咽堵、呼吸道感染、音质等问题[6]。

　　3.华盛顿大学生存质量表（VW-QOL），是一种自评量表，包括受头颈肿瘤治疗影响的9个重要方面，这些问题对患者每天生活影响很大。这9个方面问题是：疼痛、毁相、活动、休养/娱乐、职业、咀嚼、吞咽、讲话、肩功能障碍。由患者自评，正常功能100分，分数越低，功能越差[1，5]。

　　4.头颈癌功能状况量表（PSS-HN）：是与临床紧密结合的一种可靠量表，包括三个方面问题，进正常的食物，能被理解的语言，在公众场合进食。三方面正常得分分别为100%，最差为0%[1～3，5]。

　　5.格拉斯哥经济调查表（GBI）：是一种调查患者经济状况生存质量量表，特别是对耳鼻咽喉患者更为适用。问卷分为两部分：①与术前比较，术后生存质量分为5级（很好、较好，无变化，较差，很差），社会活动频繁度亦分5级（很多，多，不变，少，很少）；②与术前比较，术后经济状况分为5等（很好，好，无变化，差，很差），另外叙述自己术后职业的改变及产生的负面影响。该调查表的优点是动态地评估生存质量[8]。

　　6.毁相/功能障碍问卷：是一种用于头颈癌术后可见性毁相及功能障碍的问卷。分两方面，即毁相及功能障碍。分别分为轻、中、重等级[5]。此外，还有的运用精神症状自评量表对肿瘤患者精神状态进行评估研究。

　　7.医院焦虑抑郁情绪测定（HAD）：该量表已被国内外广泛应用于临床研究。其中包括焦虑，抑郁各7个问题，每个问题分0～3四级计分值。每个症状（焦虑、抑郁）得分0～7为无表现，8～10为可疑，11～12属有反应[4，6，7，9]。

　　8.贝克抑郁调查表（BDI）：亦为一种自评抑郁表，包括21个项目，反映患者抑郁行为特征三个方面问题，即悲观无望的感觉；自身消极的态度及单调呆板的生活。根据严重程度，每项也为0～3四级计分值[1]。

　 【头颈肿瘤患者的生存质量】头颈部是人很多具有重要功能的器官的集中部位，如果由于肿瘤影响其功能，则必然给患者生存质量带来巨大影响。例如，由于喉全切手术或口腔手术会使患者讲话受到影响，引起交际障碍；口腔及咽腔手术可引起进食障碍，导致营养问题，并会失去进食乐趣[5]。近年来，耳鼻咽喉-头颈外科医师对头颈部肿瘤患者的生存质量问题作了积极的研究探索。Long等1988～1994年调查了50例Ⅱ、Ⅳ级头颈癌患者术后三种头颈肿瘤用量表进行量化统计分析。得出主要结论是：喉及其它部位肿物患者的生存质量好于口、咽部肿瘤患者，进食情况亦好于口、咽部肿瘤患者，进食情况亦好于口腔肿物患者；已婚患者的FACT-G及PSS-HN中的公众场合进食情况得分明显高于未婚者；而且自述疼痛者明显少于未婚者；独居者FACT-G得分明显低于与家人共同生活者。表明与配偶及他人相处交往对术后提高生活质量密切相关[5]。喉癌是头颈部常见癌，治疗目的首要是保存生命，同时又必须强调提高生存质量与声音质量。如果丧失声音与交际，患者将会对生活失去信心，生活也将对患者形成封闭[6]。Hammerlid等（1998）报告了对69例喉肿瘤患者生存质量的前瞻性研究结果，69例中有57例交回第一次问卷，其后在1、2、3、6、12个月时又追访5次，最后一次交回问卷42例，占存活患者50例的84%。作者用EORTCQLQ-C30、H＆N-37、HAD三种标准问卷对不同时期、不同治疗手段（传统放疗、超切加速放疗、化疗、手术）喉肿物患者进行了调查分析。结论：诊断时肿物大比肿物小的患者存在更多的问题；超切加速放疗较常见传统放疗致患者产生更为严重的疼痛、口干、恶心、呕吐、吞咽障碍等急性中毒反应；开始放疗后1个月的患者进食能力、社交能力、对疼痛的忍受能力最差，其后逐渐好转，其生存质量1年后明显改善。这样一些结果对选择适宜的喉癌治疗方法及预后患者的生存质量有重要参考价值[4]。Finiza等（1998）亦有对喉肿瘤手术与放疗后生存质量及声音质量比较研究报告。作者将喉癌患者分为两组，一组为行喉摘除、气管食管发音手术者，一组为放疗者，各14例。用EORCT qLQ-C30，QLQ-H＆N35，HAD等问卷评估生存质量。由15位评判者以语言可理解性、音质、语言可接受性三项标准评价声音质量。正常为100。结果表明：两组患者的生存质量差异很小，主要表现在声嘶、嗅觉、他人面前进食、交友、外貌带来烦恼等方面。而喉摘除患者声音嘶哑者明显少于放疗组。另外，气管食管发音，讲话成功者因有被人接受的声音会感到自慰[6]。Hilgers等（1990）报告了用EORTC生存质量问卷及HAD等量表对59例全喉摘除后患者的生理、心理状况进行调查，结果发现患者术后呼吸道症状相当普通，98%患者痰多，%64患者经常咳嗽，57%患者需用力咳嗽以清除呼吸道分泌物，42%患者鼻涕多。而呼吸道症状又与声音质量的改善及每天生活中疲劳、失眠、社交及心理问题有着密切关系。因此，作者认为改善呼吸道症状对于提高喉摘除术后患者生存质量研究报告，作者用FACT-G、E-ORTC qLQ-C30及PSS问卷及自行拟定的13个项目对患者调查结果的功能障碍，但他们可以适应这种状态并会有良好的生存质量。这其中家庭、朋友的支持，与医师良好的关系及社会的接触交流是重要原因[2]。Wilson等（1998）发表21例半侧下颌骨切除术后生存质量研究结果，将患者分为两组，一组11例仅用软组织修复重建缺损，一组10例行重点下颌骨技术，用FACT-G等调查结果显示：下颌骨重建组比软组织修复组进食状况等明显优越，生存质量明显好。其中1例软组织修复术后患者自毁容后从不照镜，天天单人进餐。可想而知，这样的患者生存质量无从谈起[3]。为了评价听神经瘤患者手术对其生存质量的影响，Nikolopoulos等（1998）用GBI对53例术后听神经瘤患者作了1～3年随访，结果是17.4%患者术后较术前生存质量提高,28.8%患者无变化,53.8%下降。50%患者社交活动减少，2%增多，48%不变，7.8%患者经济状况好转,29.4%变差,62.8%无变化;78.8%患者职业无变化,21.2%患者由于体弱、平衡功能差、面瘫等原因不得不改变职业。另外，一般讲，术后患者生存质量多提高，年轻人经济状况多变差且改变职业。肿物大小对生存质量影响不大，但肿物大者术后经济状况多变差[8]。

　　头颈癌患者最常见的神经精神症状是抑郁与焦虑。有人统计，约25%癌患者的抑郁症，头颈癌患者尤甚。D’Antonio等（1998）用BDI调查50例头颈癌患者，发现20%的病人有中重度抑郁症[1]。Finiza等（1998）用HAD调查28例喉癌患者，发现3例喉摘除术者及1例放疗者有抑郁症状。表明喉摘除术患者对癌复发（此前曾行放疗）表现悲观失望[6]。Hammerlid等（1998）用HAD对57例喉癌患者调查，结果；诊断时有13例可疑为抑郁症，6例属有反应；16例可疑为焦虑症，8例属有反应。术后1年，据42例患者问卷分析，可疑为抑郁症、焦虑症及属有反应者比率同前，且肿瘤大者患病率高。这都说明，抑郁、焦虑在头颈癌患者中普遍存在，但这一问题尚未引起人们的足够重视[4]。

　　在用生存质量调查研究中，还有很多局限性，如生存质量是一个复杂问题，还有很多因素各种问卷未包括进去。以上调查多属回顾性分析，由于没有治疗前调查，缺乏对比性。另外，有些研究对象有一定倾向性。Ruhl指出，接受生存质量调查者大多是治疗较为成功者。他们一般与医生有着良好的关系。这些患者一般都有较好的社会经济背景，得以家庭、朋友的支持，而这些患者功能的恢复，生活质量的提高无疑是至关重要的[2]。

　　【小结】①头颈肿瘤与生存质量是耳鼻咽喉-头颈外科目前一个热门研究课题。头颈肿瘤患者生存质量主要表现在交际（讲话）、营养（进食）及呼吸功能上。②患者年龄、职业、婚姻状况、性格，经济状况、与家庭成员、朋友及医生关系、肿瘤部位、大小及治疗方法与效果等诸多因素影响患者的生存质量。③一系列评估生存质量的问卷各有特点，又各有其局限性。人的生活是万花筒，调查应是多因素的、全面地、动态的。