腰椎管狭窄症穹顶形减压术后活动护理

　　椎板切除是治疗腰椎管狭窄症的基本手术方法之一，但椎板切除后带来的腰椎不稳、椎管后壁骨缺损处瘢痕组织增生、粘连导致术后再狭窄是国内外学者一直关注的问题。许多学者为此设计改进手术方法。我院从2003年9月～2005年9月对80例腰椎管狭窄症患者施行了穹顶形开窗减压术，但不同时间下床活动对其疗效的影响尚未见文献报道。因此，我们设计了一套功能锻炼的方法，探讨开始下床活动时间与疗效之间的关系。现报告如下。

　　1对象与方法

　　1．1一般资料

　　2003年9月～2005年9月在我院治疗的80例腰椎管狭窄症行穹顶形开窗减压术的患者。男39例，女41例，年龄26～77岁，平均44.51岁。病史1周～30年，平均6年8个月。全部患者均无腰椎手术史。术前X线证实均不伴有退行性腰椎侧凸和滑脱。

　　1.2方法

　　1.2.1分组方法

　　采用抽签法，将80例腰椎管狭窄症患者随机分为实验组和对照组，每组各40例，两组在性别、年龄、病变节段、体质指数（bodymassindex，BMI）、病程、术前M-JOA评分等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.01）。（见表一）

　　1．2．2手术方法简介

　　麻醉成功后，患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空。棘突刺针，C臂X光机透视定位，常规消毒术野并铺巾。以腰4-5椎管狭窄为例。取腰4棘突为中心纵切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，钝性分离两侧骶棘肌，干纱布填塞止血。椎板拉钩牵开肌肉。用刃宽1.0cm骨刀切除腰4棘突及两侧椎板下1/3，并切除腰5棘突及两侧椎板上缘少许，呈形开窗。0.7cm骨刀切除腰4下关节突内缘1/3，自腰4椎板下缘断面向上潜行切除椎板内板至黄韧带起点处，0.7cm骨刀切除腰5上关节突内1/3，使椎管呈穹顶形扩大。如果合并椎间盘突出，摘除突出的髓核组织。探查神经根管，完全松解神经根。

　　对于三节段以上的椎管狭窄，我们行棘突掀起，减压后原位缝合。

　　1．2．3功能锻炼方法（见表二）

　　具体锻炼方法：①直腿抬高40～90度：10次/分，3～4次/日，逐渐增加次数和度数。②五点支撑过伸锻炼腰背肌：5～20个/次，2～3次/日，逐渐增加次数和个数。③腰围保护下下床活动锻炼。根据改良的M-JOA评分表，采用电话或复查的方式进行随访。

　　1．2．4改良的日本骨科学会腰痛评分法（简称M-JOA）。（见表三）

　　1．3效果评定标准

　　轻度≤10分，中度≤20分，重度≤30分。

　　改善率＝[（治疗前分值-治疗后分值）/治疗前分值]×100%。分级标准，优：改善率≥70%。良：改善率50%～70%。可：改善率30%～50%。差：改善率<30%。

　　1．4统计学方法

　　采用SPSS10.0统计软件包，对所得数据用方差分析和t检验进行统计学处理，取P<0.01为差异有显著性意义。定量资料采用χ±s进行统计学描述。

　　2结果

　　两组术后改善率比较（x±s）结果。

　　3讨论

　　手术治疗的最终目的是使病人尽早地、最大限度地恢复功能，正确的功能锻炼是保证手术疗效的重要环节，术后早期活动、早期离床、早期功能锻炼是康复护理必须遵循的原则。针对腰椎管狭窄症，国内外学者已经开展了多种手术方式，但常规腰椎管手术后患者因为卧床时间较长，体位的限制（平卧位为主），易引起压疮、尿潴留、便秘等并发症，而我院率先开展的穹顶形开窗减压术，椎管减压充分，对腰椎后柱结构破坏小，疗效满意，已得到了生物力学实验的支持。

　　这给患者早期功能锻炼提供了有力的保障。有文献报道：康复效果与康复训练的早晚有关，与康复训练的持续时间关系不大。术后功能锻炼开始的时间影响着治疗效果，术后早期锻炼对预防神经根粘连和肌肉萎缩、促进肢体静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成、减少周围组织粘连、增加周围肌肉群的力量、增强骨的负重能力、缩短康复时间、提高生活质量，降低各类并发症的发生率等有着非常重要的作用。在本研究中，术后第72小时、第10天分别为开始下床活动的两个时间点，随访结果显示早期下床活动与晚期下床活动对近期疗效无影响，但早期下床活动可预防许多术后并发症，因此，鼓励患者早期下床活动。

　　4小结

　　腰椎管狭窄是临床常见的疾病，本研究证明，在保证生命体征平稳的条件下，早期下床活动与晚期下床活动对近期疗效无影响，但早期下床活动可预防许多术后并发症，因此，鼓励患者早期下床活动。但早期下床活动与晚期下床活动对远期疗效有无影响，有待进一步研究。