儿童后颅凹肿瘤的护理特点

   ［摘要］  通过对349例儿童后颅凹肿瘤的临床特点，以及病理生理的特殊性进行分析，严密观察术后特殊反应，给予有针对性的特殊护理，使患儿顺利度过围术期，提高治愈率和生活质量。

    ［关键词］  儿童；后颅凹肿瘤；手术；护理

      儿童后颅凹肿瘤以髓母细胞瘤为主，其次是星形细胞瘤、室管膜瘤较多。髓母细胞瘤占后颅凹肿瘤的36%左右［1］，多位于小脑蚓部，发病高峰年龄为10岁，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一；星形细胞瘤占后颅凹肿瘤的22%左右，多位于小脑半球，发病高峰年龄为5～9岁，因其分化良好，生长缓慢，临床称之为良性胶质瘤，是后颅凹肿瘤中预后较好的一种；室管膜瘤占后颅凹肿瘤的15%左右，多位于第四脑室，发病高峰年龄为5岁以下，其恶性程度介于以上两种之间。

    1  临床资料

    我院2000年1月～2004年12月共收治349例儿童后颅凹肿瘤，男235例,女114例;年龄1～16岁，平均8.5岁。其中髓母细胞瘤123例,星形细胞瘤79例,室管膜瘤48例,其他99例。伴有不同程度的幕上梗阻性脑积水312例，以上病例均经手术证实。

    2  临床特点

    后颅凹重要结构较多，又是脑脊液循环的必经之路，加之其空间狭小，容积代偿能力有限，而常出现颅内压增高症状，也易合并脑积水。但是儿童对症状的主观感受和客观描述能力差，给症状观察和对症护理增添了许多困难，这就要求护士对疾病、儿童的特点熟练掌握，严密观察及时发现病情变化。

    2.1  头痛  头痛多因颅内压增高所致，主要是后枕部。

    2.2  呕吐  呕吐多因颅内压增高所致，也有的是由于肿瘤直接刺激延髓呕吐中枢所致，呕吐一般为喷射状。

    2.3  颈部抵抗  颈部抵抗是因肿瘤增大使小脑扁桃体下疝到椎管，压迫颈神经根所致。这种体征是颈部肌肉的一种保护性反射，说明存在隐性枕骨大孔疝的危险。

    2.4  走路不稳及共济运动障碍  最常见的体征［2］：小脑蚓部肿瘤常为躯干性共济失调，表现为步态不稳及闭目难立征；小脑半球肿瘤则表现同侧肢体共济运动障碍。

    2.5  强迫头位/强迫体位  较少见，肿瘤晚期颅内压增高症状严重或合并脑积水患儿才出现。强迫头位/强迫体位实际上是一种机体的保护性反射，当肿瘤或下疝的小脑扁桃体伸入椎管内时，刺激及压迫神经根，造成患者采取的保护性位置反应，患儿多采用向肿瘤侧卧位。

    2.6  其他

    2.6.1  眼震  多为水平性。

    2.6.2  复视  是因双侧外展神经不全麻痹所致。第四脑室的室管膜瘤多发生眼震、复视等症状。

    2.6.3  面瘫  是因肿瘤侵犯面神经所致。

    2.6.4  头颅增大  是因颅内高压导致颅缝分离所致。

    2.6.5  小脑危象  表现为阵发性的去大脑强直、意识丧失、角弓反张等，是因肿瘤直接或间接压迫脑干所致，是最严重的症状。

    3  治疗

    3.1  手术  开颅肿瘤切除术，95%的患儿近全切除，98%的患儿大部切除。目前主张伴有梗阻性脑积水先行脑室—腹腔分流术，以降低颅内压,减少术中脑组织的继发性损伤。

    3.2  脑室穿刺  患儿发生急性枕骨大孔疝时紧急处理的方法，或术后脑室扩大的患儿临时处理的方法。

    3.3  放射治疗

    3.3.1  髓母细胞瘤  对放疗最敏感，而且因其有沿脑脊液产生播散性种植倾向，所以术后越早做放疗,预后效果越好。

    3.3.2  星形细胞瘤  虽为良性胶质瘤，但也有复发的可能，而且因其对放疗也较敏感，所以术后也应进行放疗。

    3.3.3  室管膜瘤  对放疗中度敏感，术后放疗有助于延长生存期。一般在术后2周左右进行放疗。

    4  术后并发症

    4.1  咳嗽反射、吞咽功能障碍  术后24 h内出现，患儿表现为咳嗽无力，无吞咽功能。治疗方法是尽早行气管切开术。

    4.2  眼睑闭合不全  术后24 h内出现，患儿表现为一侧眼睑闭合不全。治疗方法是尽早使用眼药水滴眼，纱布覆盖，防止角膜溃疡。

    4.3  面瘫  术后24 h内出现，患儿表现为一侧口角歪斜，食物储留在口腔内。治疗方法是尽早使用神经营养药。

    5  护理

    5.1  术前护理

    5.1.1  密切观察患儿头痛情况  发作时患儿宜用手抱枕部，询问患儿症状时要考虑儿童的理解程度及语言表达能力和方式。婴幼儿不能表达头痛的情况时，仅表现为阵发性哭闹不安、尖叫或用手抓头、击头，

    此类患儿易激惹。所以当患儿出现这种现象时立刻报告医生，给予对症处理。

    5.1.2  密切观察患儿恶心、呕吐情况  呕吐一般为喷射状，与饮食无关，常发生在清晨，这是由于夜间睡眠时，全身代谢水平较低，晨起活动后代谢较旺盛，再加之体位的改变，颅内压增高引起恶心、呕吐；晨起呕吐时常伴有过度换气，过度换气可使颅内血容量减少，从而使颅内压降低；所以呕吐和过度换气后患儿往往感觉症状明显减轻。但随着病情的发展，呕吐可发生在任何时间。所以应动态地观察患儿的病情变化，随时做好记录；并嘱患儿早晨起床时活动要循序渐进，稍感不适立即卧床休息。

    5.1.3  密切观察患儿颈部抵抗的表现  颈部抵抗的出现说明存在隐性枕骨大孔疝的可能，随时有突然呼吸停止的危险。所以要严密观察患儿的颈部活动，当患儿主诉颈部硬、痛或活动受限时，应立即报告医生，及早采取措施，如脑室穿刺、脑室外引流、甘露醇脱水治疗，同时做好抢救准备工作。

    5.1.4  加强对出现小脑体征患儿的安全防护  肿瘤侵犯小脑上蚓部时患儿易向前倾倒，肿瘤侵犯小脑下蚓部时患儿则易向后倾倒，其中后一种居多；肿瘤侵犯小脑半球时患儿则多出现患侧肢体动作笨拙，持物不稳，指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性。所以患儿在活动时应有专人陪同，嘱其行走时搀扶固定物体，患侧肢体不要持物；病区内布局合理，物品摆放整齐，无障碍物；保持病房地面干燥、无水迹、防止患儿滑倒。

    5.1.5  加强对出现强迫头位/强迫体位患儿的基础护理  患儿多采用向肿瘤侧卧位，这种姿势可保证脑脊液循环通畅。患儿喜长时间的保持一种姿势，所以要定时按摩受压部位的皮肤，避免皮肤压红，同时因卧位姿势的影响，患儿进食困难，每日3餐要耐心细致地喂食。但患儿若向健侧卧位时肿瘤下压易引起急性脑脊液循环梗阻而使病情急剧加重，所以不要强迫患儿改变卧位姿势。

    5.1.6  创造安静、舒适的治疗环境  保持病室内安静，避免噪音，集中治疗和护理时间，进行操作时动作轻柔，避免头部过度活动以减轻疼痛症状。

    5.1.7  观察高渗利尿剂使用后的副作用  密切观察患儿有无脱水体征，如眼窝下陷、口舌干燥、皮肤弹性差，若出现脱水体征，遵医嘱及时给予静脉补液；患儿小便过多时应加强补充水分；鼓励患儿多进有营养、易消化的流食。

    5.2  术后护理

    5.2.1  保持呼吸道通畅  患儿麻醉清醒前给予侧卧位，口腔内置“通气道”，因患儿呼吸道狭小、再加之麻药副作用，此时患儿易呕吐，若平卧易发生误吸、呼吸道梗阻的危险，所以正确的体位和及时清除呼吸道内呕吐物是保证患儿呼吸道通畅的重要措施。

    5.2.2  严密观察病情变化  遵医嘱按时监测患儿的意识、瞳孔、生命体征，并做好记录。因术后血肿常发生在术后24 h之内，故应密切观察病情变化，如果不能及时发现，延误处理致使患者到达脑疝晚期时才手术清除血肿，多数患者不是死亡就是长期昏迷；术后脑水肿常发生在术后2～3天，表现为急性颅内压增高症状，所以当患儿意识进行性恶化、瞳孔不等大、脉搏增快、血压升高、呼吸增快时，应立即报告医生进行处理。

    5.2.3  保持脑室外引流管通畅  改变患儿体位时将引流管放置在适当位置，避免扭曲、受压、折叠；外出检查搬动患儿前先夹闭引流管，安置妥当患儿后再放开，防止引流液逆流回颅内，引起感染；枕上铺无菌治疗巾，保持清洁干燥，当因更换引流袋而污染治疗巾时，及时为其更换；密切观察引流液的性质、颜色、量，并做好记录；适当约束患儿上肢，防止误拔引流管。

    5.2.4  加强呼吸道管理  咳嗽反射障碍的患儿翻身时用力叩背，协助其排痰，同时口腔内有分泌物时及时吸出，目的是预防坠积性肺炎的发生。气切患儿按气切护理常规进行操作：即遵医嘱按时做雾化吸入、气管内滴药；及时吸出痰液，吸痰后用听诊器听肺部是否为清音；定时消毒内套管；及时更换污染的气切套纱；覆盖气切处的纱布，保持24 h清洁湿润；遵医嘱给予低流量吸氧。

    5.2.5  及时给予高热患儿降温  因儿童肝脏解毒功能较弱，患儿降温的方法应首选物理降温，如头枕冰袋、酒精擦浴、温水擦浴、冰毯等；必要时可遵医嘱给予药物降温。给予降温处理30～60 min后监测体温，一种方法效果不佳时可交替使用其他方法，并做好记录；同时高热患儿降温后应注意及时补充水分，防止发生脱水体征。

    5.2.6  加强口腔护理  按时清洁口腔，保持其清洁、无异味，特别是术后面瘫患儿应及时吸出口腔内分泌物，及时清除存留的食物残渣；部分患儿还可出现口腔溃疡，原因是后组颅神经损伤所致，除清洁口腔外，还应敷口腔溃疡膜，以减轻疼痛。

    5.2.7  室管膜瘤术后并发症—缄默症  即术后神志清楚，但拒绝说话，数周后突然开始讲话，但语言表达能力较差，患儿无意识障碍、无病理反射。目前发病机制不详，它是一种特殊的精神症状。因患儿不语，除关心其生理需要外，还要及时进行语言训练，儿童喜表扬、恶批评，所以要多鼓励、少纠正，先培养其学习的兴趣，在轻松愉快的环境中循序渐进的学习语言。

    5.2.8  加强伤口护理  保持头部垫巾的干燥清洁；密切观察伤口情况，若渗液较多应及时报告医生更换敷料；因伤口位于后枕部，张力较大，不易愈合，故让患儿头部不要过度前伸，应向后伸，减轻后颈部的张力。

    5.2.9  加强基础护理  眼睑闭合不全的患儿，给予眼药水滴眼和纱布覆盖，保持眼部清洁；鼻饲患儿遵医嘱按时给予鼻饲饮食，定时更换胃管，保持胃管通畅、清洁；保持大便通畅，多进水果、青菜、水，必要时使用开塞露；病室定时通风，保证病室内温度适宜，空气新鲜。

    5.2.10  放疗并发症的护理  （1）胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振等。护士应及时清理呕吐物及更换污染的衣物，必要时遵医嘱给予止吐药物；还要给予患儿高营养易消化的食物，同时注意水分的补充。（2）骨髓抑制：表现为进行性全血细胞减少，所以在放疗过程中定时监测患者的外周血象。此类患儿应注意积极预防感染，避免去公共场所，防止感冒等，还要注意体温的变化。（3）颅内压增高：多数由于脑水肿所致，遵医嘱按时给予脱水药。

    ［参考文献］

    1  罗世祺.儿童颅内肿瘤.北京：人民卫生出版社，1992,90-102.

    2  王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998,477-479.

     作者单位： 100050 北京，北京天坛医院神经外科