小儿自发性乳糜胸的护理

    胸膜腔内积贮来自胸导管渗漏的乳糜液或淋巴液即谓乳糜胸。乳糜胸病人，首先应采取保守治疗，包括禁食及胸腔穿刺或引流，乳糜的刺激性将促进胸膜的粘连并阻塞漏出口，部分可痊愈；若保守治疗超过2周后仍无好转，可采取手术治疗。我科曾收治2例自发性乳糜胸患儿，采用保守治疗，一例患儿痊愈出院，一例病情得到明显控制。
　　典型病例
　　患儿，高某，男性，56天，主因咳嗽10天，症状加重伴喘憋3天入院。10天前患儿无明显诱因出现咳嗽、咳痰，在当地给予抗炎、抗病毒等药物治疗效果不佳，且咳嗽症状逐渐加重并出现喘憋，胸部CT检查显示：“左侧胸腔积液”，为进一步治疗收入我院。
　　查体：体温37度，呼吸28次/分，心率112次/分，体重6公斤，气管居中，双侧胸廓对称，左侧语颤增强，右肺叩清，左肺叩浊，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，左肺呼吸音减弱，中下肺野呼吸音消失，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。胸部CT检查示：“左侧胸腔积液”。初步诊断：左侧胸腔积液。入院后胸穿抽出黄白色液体70毫升，诊为“乳糜胸”。复查胸片见左侧胸腔积液量仍较多，遂行胸腔闭式引流术，同时予以禁食水、静脉高营养、抗炎、促进排痰等治疗。入院2周后胸腔引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡、清亮，遵医嘱进食母乳。观察引流液无增多、变色，第22天拔除胸腔闭式引流管。入院第25天复查胸片无异常，痊愈出院。
　　护理过程
　　1.病情观察
　　乳糜胸的诊断并不困难，但临床少见，胸穿抽出乳白色混浊液应考虑乳糜胸。此两例患儿均为肺部感染后发病，考虑为胸导管先天发育不良，因炎症或牵拉等致使胸导管破裂所致。乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。大量的乳糜液渗入胸膜腔内，会导致两个严重的后果：其一，必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍和机体抵抗力降低；二是肺组织受压，大量液体积聚引起纵膈移位，心肺功能受损、衰竭。因此，乳糜胸患儿要密切观察生命体征变化，有无缺氧、呼吸困难、心衰表现，观察胸腔引流是否通畅、引流液的量及性质。
　　2.变换体位、充分引流
　　取侧卧位，胸腔闭式引流管应长度适宜，妥善固定，定时挤捏。在保持胸腔闭式引流管通畅的同时，要变换体位。其中一例患儿在治疗过程中，引流液逐渐减少，胸腔闭式引流水柱已无明显波动，当抱起患儿时，却引流出淡黄色液体约110毫升，考虑为积存液体，而前一日患儿引流液仅为5毫升，颜色清亮。因此，我们考虑在引流过程中，应适当变换患儿的体位，以利于充分引流。
　　3.营养支持
　　为减少自发性乳糜胸患儿乳糜液的产生，要严格禁食水。大量富含营养的乳糜液丢失会直接导致营养不良，因此，同时要进行静脉高营养。此两例患儿均采用周围静脉营养，选用刺激性小的静脉留置针可以有效地降低静脉炎等并发症。输液过程中要密切观察有无液体外渗、静脉炎等，同一血管不要短时间内反复穿刺。静脉高营养液配制要严格无菌操作，放置时间不宜过长，一般在16～20小时内匀速滴入。
　　4.控制感染
　　两例患儿均为2月内婴儿，抵抗力弱，同时合并肺部感染，入院后遵医嘱应用高效抗生素。每日雾化吸入，促进排痰。保持病室内环境清洁，定时通风、紫外线消毒，控制探视人员，减少交叉感染。
　　5.健康宣教
　　患儿生病住院时，其父母十分痛苦、焦虑，护士应理解家长的心情；该病病程长，费用高，如保守治疗无效还需要手术治疗，家长承受着巨大的心理压力，对家属进行相应心理支持是十分重要的。静脉高营养需严格禁食水，患儿不能由口进食，家长往往持怀疑态度，担心孩子会很痛苦。因此，护士要做好知识宣教，讲解严格禁食水的重要性。