体感诱发电位在儿童脊柱手术中的应用

　　体感诱发电位(SEP)在小儿脊柱侧弯矫形术中的应用，我院曾作过初步报道［1］。近年又在一些脊柱疾患中施行SEP监测，取得了安全可靠的效果，现报告如下：

　　临床资料

　　1.一般资料　本组24例，其中用于脊柱侧弯矫形术中与因断棒脱钩取出哈氏棒及椎板下固定钢丝18例，脊柱结核伴截瘫4例，脊柱嗜酸性细胞肉芽肿2例(术前诊断不明，术后病理检查确诊)。年龄4.5～13.0岁。先天性脊柱侧弯病例术前常规行脊髓造影和/或CT检查，了解有无合并脊髓纵裂、椎管内有无骨嵴畸形。

　　2.SEP记录方法　患儿取俯卧位，硫喷妥钠诱导，气管内插管静脉复合麻醉。SEP记录采用丹麦Nuromatic-2000C型肌电仪监测。鞍状刺激电极置于右侧胫神经表面(内踝后2cm处)，刺激强度10～15mA。记录针电极分别置于胭　国窝和头皮C2点(国际脑电图系统)［2］，参考电极各为膝内侧面和前额FP2。记录时程100ms迭加265～512次，至少重复2次。接地电极置于右小腿中部。分术前、麻醉后、术中、撑棒前(取出钢丝前)、撑棒中(取出钢丝或病灶清除中)以及术后各时相进行重点监测记录。

　　3.结果　本组病例于术前及术后各做1次SEP测试，记录下波幅及峰值进行比较，结果显示所得各波潜伏期、波形均完全一致。术中胭　国窝电位(PF)波形及潜伏期重复性好，不受手术操作及药物影响。皮层电位P40、N50波形固定，但芬太尼可使潜伏期延长3.2～6.0ms，同时P60、N75可变宽大或低平。以上各波形均可在停用该药后30分钟内恢复正常。另外，心电监护仪、呼吸机对SEP监测无明显影响，但高频率电刀、吸引器对SEP则有强烈干扰，应尽量避免同时使用。术中咬除椎板、椎板下穿钢丝以及取出钢丝或椎管内病灶清除过程中，易与脊髓硬膜或后索相接触，可出现短暂的波形不稳定现象，但不会消失。在哈氏棒撑开矫正侧弯的过程中或在剥除与硬膜较紧粘连的病变组织时，极易产生脊髓神经受到牵伸或压迫刺激，此时可出现皮层各波波幅急骤变小，潜伏期延长且持续不恢复，则提示脊髓神经由于受到牵伸、压迫出现缺血性损害，应立即停止矫正或减少矫正度，观察SEP的恢复情况。

　　讨　　论

　　从本组病例实践说明SEP监测在小儿脊柱手术中应用，与成人病例一样亦能清晰地记录出SEP各种波形，而且灵敏度高。脊柱手术中最为严重的并发症是脊髓损伤，发生原因是在脊柱侧弯矫正过程中，当哈氏棒撑开伸直脊柱的同时，脊髓亦受到牵伸改变，Nuwer［3］和Schramm［4］认为，脊神经受到牵伸，同时也引起脊髓血管牵伸，过度牵伸可导致脊髓局部缺血，而SEP对脊髓缺血改变十分敏感，立即表现出潜伏期延长，波幅降低，严重者出现波形消失。本组1例先天性脊柱侧弯患儿，在撑开哈氏棒矫正侧弯过程中出现波幅明显降低，经停止撑开操作观察5分钟后波幅及潜伏期基本恢复正常。证明SEP能及时发现不可逆损害之前的脊髓缺血表现，从而有效地预防脊髓损伤的发生。

　　Luque椎板下穿钢丝与哈氏棒绑扎，加强了脊柱侧弯矫正后的稳定性，然而在咬除椎板的过程或穿导钢丝、取除钢丝及椎管内病灶清除过程中，都可能造成脊髓神经的严重刺激或损害，我们体会SEP对上述操作中即使是很轻微的刺激，均立即有波形变化反应，手术者可以在直视下观察到荧光屏上的波形变化来指导手术的进程，从而有效地避免损害脊髓组织。本组第1、2例手术，虽然SEP监测为阴性，我们仍又采用“唤醒试验”，显示SEP确实有效、灵敏，尔后为了减少手术时间，未再采用“唤醒试验”，同时SEP只有假阳性而无假阴性。所以近来1例高位胸椎结核伴截瘫患儿，MRI提示椎管内有大量坏死肉芽组织，硬膜增厚明显，行椎板减压及病灶清除术，术中见多量肉芽组织及干酪样坏死组织，硬膜增厚水肿，脊髓有一长约5cm明显缩窄段，在SEP监测下我们大胆充分清除病灶，彻底松解了缩窄压迫，直视下看到脊髓搏动恢复。虽然术后48小时重复SEP检测，发现波幅较手术当天检测低，但波形存在，估计为创伤性水肿原因。术后3天患儿排尿由术前滴沥样变为线形排尿，患儿双下肢肌力由Ⅰ级恢复到Ⅱ级，术后10天恢复到Ⅲ级，术后1月双下肢能自主抬高，伸屈腿自由，大小便已完全能控制。总之，SEP在小儿脊柱手术中的应用，可以使医生在不改变麻醉深度的情况下客观了解脊髓的生理状况，帮助术者在避免损伤脊髓神经的前提下，达到手术矫治的最佳效果。

　　参考文献

　　1　刘正全，肖龙，覃均昌等. 体感诱发电位在儿童脊柱侧弯矫形术中的应用. 中华小儿外科杂志，1997， 4：240.

　　2　Gullai V. Maturation of the CNS and evoked potentials. Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV, 1986，135-140.

　　3　Nwwer MR. Lutruopertion evoked potential monitoring of thespinal cord: enhanced stalility of corticd recording. Electroenceph Clin Neuro physciol, 1984, 59:318.

　　4　Schramm J. Experimental spinal cord injury produced ry slow, graded compression: alteration of cortical and spinal evoked potentials. J Neuro surg, 1979, 50:48.