异氟醚分娩镇痛对胎儿-母体循环影响的研究

www.cnkang.com 2007-1-15 11:18:00 中华康网

　　【摘要】　目的　探讨异氟醚分娩镇痛对子宫胎盘和胎儿胎盘血流的影响。　方法　应用多普勒超声技术，对分娩活跃期异氟醚分娩镇痛组和对照组共50例初产妇的子宫动脉和脐动脉血流速度指数及胎心率进行检测。　结果　实验前后，各组子宫动脉的平均S/D比值、搏动指数(PI)及脐动脉平均S/D比值、PI均无显著差异(P＞0.05)；两组间无显著差异(P＞0.05)，实验前后，各组平均胎心率均无显著差异(P＞0.05)；两组间无显著差异(P＞0.05)。　结论　异氟醚分娩镇痛对胎儿-母体循环未发现有不良影响。

　　The Effect of Isoflurane Analgesia on Feto-maternal Circulation during Normal Labor

　LI Chenxia, LIU Xueling, SUN Jianlin, et al.

　　Changzhi Medical College, Changzhi 046000

　　【Abstract】　Objective　To study the effect of isoflurane analgesia on uteroplacental and fetoplacental circulation during normal labor.　Methods　Fifty primiparae were randomly divided into two groups. 25 parturients inhale isoflurane (analgesia group), and 25 parturients do not receive any form of analgesia (control group). The flow velocity waveforms of the uterine and umbilical arteries were recorded with a continuous-wave Doppler.　Results　The mean uterine artery and umbilical artery S/D ratios and PIs did not change significantly before and after experiment, in either group (P＞0.05); and there were no differences between the two groups (P＞0.05). There was no significant change in the mean fetal heart rate relative to the values before experiment in either group or between the two groups (P＞0.05).　Conclusion　The inhalation of isoflurane has no satisfactory effect on feto-maternal circulation during normal labor.

　　【Key words】　Analgesia, obstetrical　　Isoflurane　　Ultrasonography, dopple　Blood flow velocity　　Feto-maternal circulation

　　分娩镇痛时足够的胎盘血流供给对于确保胎儿的健康至关重要。然而，异氟醚对子宫血流的影响仅限于低麻醉浓度的动物实验研究［1］，其结果表明异氟醚可引起子宫血管床舒张。目前，0.2%～0.75％的异氟醚在国外已应用于分娩镇痛，但其对胎儿-母体循环的影响尚未见报道。应用多普勒超声技术，观察异氟醚对分娩活跃期子宫胎盘和胎儿胎盘血流的变化，旨在对异氟醚分娩镇痛的临床应用进行评估。

　　资料与方法

　　一、资料来源及分组

　　选择1995年～1996年住院分娩初产妇50例，病例选择标准：孕周≥37、＜42周；单胎头位；宫颈扩张在3～5 cm之间；子宫收缩频率至少每3～5分钟1次，持续时间≥40秒；无明显产科并发症或内科合并症；产程中未用血管活性药；产妇要求分娩镇痛。

　　分组：50例产妇随机分为2组：异氟醚镇痛组25例；对照组25例，不施行任何镇痛。两组产妇的特征及其临床资料见表1。

　　二、方法

　　1.异氟醚吸入镇痛法：于分娩活跃期宫口开大3～5 cm之间，产痛较剧烈时开始吸入，用麻醉机控制采用半紧闭法间断自控吸入0.2%～0.75％异氟醚，调节氧流量为4L/分，使达到既提供满意镇痛，又保持产妇清醒合作。之后吸入时间和频率可由产妇自己掌握。

　　2.超声多普勒血流速度测定：采用国产SOB-VI型彩色连续波超声多普勒血流分析仪，用超声多普勒探头多点探测脐动脉血流，反复变换脐带与探头间的探测角，直到出现典型的脐动脉(UmA)血流速度波型(FVW)，图形要求连续5个以上测量值。胎心率以超声多普勒测定值为准。测定子宫动脉波时，将探头放在下腹部子宫动脉右侧部位，直至获得特征性的子宫动脉(UtA)FVW，数据取至少三个值的平均值。

　　数据采集时间为每例产妇均分别于实验前和实验后各测量一次。第一次在宫颈扩张3～5 cm之间测量，第二次在宫颈扩张至7～10 cm之间测量。

　　3.脐血血气分析：当胎儿娩出后，立即用4把弯钳钳夹一段约10 cm的脐带剪掉，用经肝素处理过的2 ml注射器、7号针头，分别采取脐动脉、脐静脉血各1 ml。标本密封即刻送检，直接测出标本的pH值、氧分压(PO2)、二氧化碳分压(PCO2)，并计算出碱剩余(BE)、氧饱和度(SO2)等。

　　4.统计学分析方法：采用配对t检验，组间比较的t检验(方差不齐时，采用近似法t'检验)，χ2检验。

　　结果

　　一、研究对象的特征及临床资料比较

　　由表1可见两组产妇在年龄、身高、体重、新生儿体重、孕龄、1分钟及5分钟Apgar评分、胎盘重量、两次测量动力学指标时宫颈扩张程度、产程中催产素使用率和阴道自然分娩率，两组间均无显著差异。说明两组研究对象的特征及临床资料之间均有可比性。

表1　产妇特征及临床资料两组间

的比较(±s，n1=n2=25)

	镇痛组	对照组
母体年龄(yr)	25.6±1.5	25.5±1.5	NS
母体体重(kg)	67.0±10.1	65.2±6.8	NS
母体身高(cm)	160.0±3.3	159.3±4.4	NS
新生儿体重(g)	3520±485	3385±355	NS
孕　　龄(wk)	39.7±1.3	40.3±1.0	NS
1分钟Apgar评分	9.20±1.26	9.41±0.89	NS
5分钟Apgar评分	9.6±1.3	10±0	NS
胎盘重量(g)	500±8	498±79	NS
总产程(hr)	9.2±3.0	8.0±2.7	NS
宫颈扩张程度
实验前	3.9±1.0	3.4±0.7	NS
实验后	9.1±1.0	8.6±1.1	NS
催产素使用情况
-	14	15
			NS
+	11	10
分娩方式
阴道正常分娩	19	20
			NS*
阴道助产	2	4
剖宫产	2	1

　　注：NS=not significant

　　为阴道助产和剖宫产例数合并后的四格表x2检验　　二、超声多普勒血流速度指数的变化

　　表2显示实验后各组UtA、UmA的S/D比值和PI值与实验前相比，均无明显改变(P＞0.05)；实验前、后两组间UtA、UmA的S/D比值和PI值比较，均无显著差异(P＞0.05)。

表2　同组产妇在不同实验阶段子宫动脉和脐动脉多普勒指数(±s，n1=n2=25)

阶段	子宫动脉S/D比值		子宫动脉PI		脐动脉S/D比值		脐动脉PI		胎心率(beats/min)
阶段	镇痛组	对照组	镇痛组	对照组	镇痛组	对照组	镇痛组	对照组	镇痛组	对照组
实验前	1.85±0.02	1.84±0.18	0.55±0.20	0.60±0.19	2.03±0.23	1.96±0.20	0.63±0.17	0.62±0.17	139.0±13.1	133.1±14.3
实验后	1.77±0.18	1.81±0.17	0.55±0.22	0.59±0.20	1.96±0.29	1.95±0.38	0.58±0.19	0.65±0.23	135.3±16.0	131.3±16.5
P	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05

　　三、脐血血气分析

　　由表3可见脐动、静脉血pH、PO2、PCO2、实际碱剩余(BE)及氧饱和度(SO2）各项指标均在正常范围，二组间比较差异无显著性(P＞0.05)。

表3　两组新生儿脐血血气分析结果(±s，n1=n2=20)

分组	脐静脉					脐动脉
分组	pH	PO2 　　(kPa)	PCO2 　　(kPa)	BE 　　(mmol/L)	SO2 　　(%)	pH	PO2 　　(kPa)	PCO2 　　(kPa)	BE 　　(mmol/L)	SO2 　　(%)
镇痛组	7.28±0.08	2.79±0.84	6.78±0.97	-6.9±2.3	26.1±7.1	7.21±0.10	2.43±0.69	7.66±0.95	-8.2±2.4	23.8±5.2
对照组	7.25±0.10	3.10±0.81	7.17±1.39	-7.0±2.4	28.1±6.2	7.20±0.09	2.53±0.82	7.37±1.02	-8.1±2.4	24.0±4.6
P	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05	＞0.05

　　讨论

　　多普勒超声技术是一种无创伤、可重复用以获得血流动力学资料的技术。自80年代以来，国内外许多学者相继采用该方法来判断子宫、胎盘和胎儿血流状况。与此同时，多普勒超声也用于观察分娩镇痛对胎儿-母体循环的影响［2，3］。

　　多普勒超声技术虽可用以测量平均血流速及血流量的测定，但由于准确性不够，实际应用仍受到限制。目前主要通过多普勒波形分析，间接获知血液动力学状况。其理论基础为动脉多普勒波形由逆向和顺向的循环要素组成，因此波形分析可得出血流阻力的逆流信息。有资料表明多普勒指数和血管阻力之间有明显的相关性。

　　本研究观察了在正常阴道分娩活跃期吸入0.2%～0.75％异氟醚对子宫及脐动脉血流速度指数的影响。异氟醚的浓度、吸入方法、多普勒血流指数的测量方法均较为一致；二次测量时两组产程进展程度及子宫收缩强度均有可比性，且与以前方法［2，3］比较，特色是设立了以产程进展为标准的对照组，故认为多普勒血流指数的改变可以反映药物作用的效应。结果在异氟醚分娩镇痛过程中，子宫及脐动脉多普勒指数无明显改变，提示子宫胎盘及胎儿胎盘循环阻力无明显改变，血流量无明显改变。我们对脐动脉血流指数的观察结果与以前Stuart等［4］和Fleischer等［5］对正常阴道分娩产妇的观察结果一致。

　　脐血血气分析是判断新生儿出生即刻缺血缺氧的敏感指标。一般认为，脐动脉血可能代表供应胎儿组织的血液，而脐静脉血主要反映分娩前或分娩时胎盘的血液交换情况，也能间接反映母体的状况。本研究显示，新生儿脐动脉血pH均在7.20左右，两组PO2在2.4～2．5 kPa左右，BE值无明显改变，用药组与对照组相比差异无显著性。脐动静脉各项指标与以前的报道相比［6］均在正常范围内，进一步提示吸入异氟醚镇痛对子宫胎盘血流无明显影响，同时不干扰胎儿正常的生理代谢。

　　异氟醚对子宫血流影响的研究以前仅限于低浓度的动物实验，Palahniuk等［1］应用电磁流量计测量近足月妊娠羊子宫动脉的血流量，发现约增加15%，且增加的原因为子宫动脉阻力下降的结果。本组结果与Palahniuk等结果不同，我们认为可能与下列因素有关：(1)测量的时机不同，我们于分娩活跃期的宫缩间歇期测量，前者则在临产前测量；(2)测量的方法不同；（3）吸入浓度不同，我们选用0.2%～0.75％的镇痛浓度，低于孕妇的1 MAC(相当于0.775%)，前者则用1 MAC(相当于1.01%)的异氟醚；(4)吸入方式，我们采用间断自控吸入法，前者则用持续吸入法。间断自控吸入法持续时间短，宫缩间期平衡浓度水平较低，这已为Latto等［7］应用氧化亚氮(与异氟醚血/气分配系数极为相近)的研究所证实；(5)种属差异性。总之，本研究的结果表明，从多普勒血流指数推断，异氟醚分娩镇痛对子宫胎盘和胎儿胎盘循环未发现有不良影响。参考文献

　　1　Palahniuk RJ, Shnider SM. Maternal and fetal cardiovascular and acid-base changes during halothane and isoflurane anesthesia in the pregnant ewe. Anesthesiol, 1974, 41:462-472.

　　2　Patton DE, Lee W, Miller J, et al. Maternal, uteroplacental and fetoplacental hemodynamic and Doppler velocimetric changes during epidural anesthesia in normal labor Obstet Gynecol, 1991, 77:17-19.

　　3　Rasanen J, Jouppila P. Does a paracervical block with bupivacaine change vascular resistence in uterine and umbilical arteries? J Perinat Med, 1994, 22:301-308.

　　4　Stuart B, Drumm J. Fetal blood velocity waveforms in uncomplicated labor. Br J Obstet Gynecol, 1981, 88:865-869.

　　5　Fleischer A, Anyaegbunam AA, Schulman H, et al. Uterine and umbilical artery velocimetry during normal labor. Am J Obstet Gynecol, 1987, 157:40-43.

　　6　卢云石，王德智，王玉凤，等.新生儿Apgar评分与母、脐血血气分析的相关变化.中华妇产科杂志，1991，26：205-208.

　　7　Latto IP, Molloy MJ, Rosen M. Arterial concentrations of nitrous oxide during intermittent patient-controlled in halation of 50% nitrous oxide in oxygen (Entonox) during the first stage of labor. Br J Anaesth, 1973, 45:1029-1033.