双胎一胎死亡后另一胎儿的预后

　　双胎中一胎发生宫内死亡，对另一胎会产生怎样的影响，一直是临床工作者所关心的问题。我们对此类病例进行回顾性分析，并对部分存活儿做了远期随访，结果如下。

　　一、临床资料

　　我院1987～1997年间共有双胎产妇138例，其中因一胎死亡后入院或在院内发生一胎死亡者共19例，发生率为13.7%。一胎儿发生死亡的孕周为24～39周，平均(34±4.58)周。双胎类型中因性别不同肯定为双卵双胎者4例；单绒毛膜单卵双胎8例；另7例为双绒毛膜双羊膜双胎。

　　1.另一围产儿情况：19例病人中的另一儿有4例随后亦发生宫内死胎(其中2例小于28周)；活产新生儿15例，其中5例因新生儿重度窒息死亡，10例婴儿存活。另一儿围产期死亡率为47.4%(9/19)。死亡时间为6例在1天之内或死胎或新生儿死亡；2例5天后引产早产新生儿窒息死亡；1例十天后死胎。死亡原因：19例中重度妊高征致胎盘功能减退7例；其中6例无活婴，且均存在IUGR；帆状胎盘6例；双胎输血综合征2例；无脑儿1例；脐带绕腿1例及原因不明者2例。

　　2.分娩方式：剖宫产10例中紧急剖宫产7例。手术指证为宫内窒息4例，宫颈水肿1例，高龄初产1例及妊高征1例。择期剖宫产3例。自然临产阴道分娩3例，均有新生儿窒息。另外6例中4例，因死胎2例，因重度妊高征行水囊引产，均无婴儿存活。

　　3.对孕妇影响：对双胎妊娠中一胎死亡超过24小时的孕妇，行血小板、纤维蛋白元、凝血酶元时间等测定，均未发现异常，孕妇亦未发生产后出血。

　　4.随访：对一胎死亡后另一儿在宫腔内存在时间较长的4例婴儿(分别为5、10、13、30天)及其他存活儿进行了2～5年随访，除在宫腔内存在30天的一例表现有脑瘫外，其他生长、发育及智力情况正常。

　　二、讨论

　　文献报道［2］双胎中一胎死亡的发生率在12周后为0.5%～7%，本组为13.7%，可能与我院以病理产科为主，胎盘功能减退者居多有关。

　　多数学者认为，发生在中晚期的一胎死亡会产生一定影响。一胎死亡发生后，死胎中富于凝血激酶的血液，通过胎盘间吻合的血管到达存活儿，使之发生慢性DIC，造成脑及肾脏损害，甚至死亡。也可由于一胎死亡后心跳停止没有血压，血液即从存活儿流向死亡儿体内，造成存活儿血容量减少，致使其重要脏器缺血、坏死，这种情况尤多见于单绒毛膜单卵双胎［1，3］。本组9例另一儿死亡中有6例为单绒毛膜单卵双胎，支持上述观点。

　　在另一围产儿死亡中，本组6例两胎儿死亡间隔不足一天，说明一胎死亡后在短时间内即对另一儿有较大危险。本组4例因胎儿窘迫行剖宫产术，尽管手术都是在发现一胎死亡后8小时之内实行，但仍有3例死于新生儿重度窒息。如能在发现一胎死亡后，尚未出现胎窘时即行剖宫产术，这3例新生儿或许不致死亡。因此我们认为在不能肯定是单卵双胎还是双卵双胎的情况下，发现一胎死亡后，倘若估计另一儿生后能成活，应迅速终止妊娠。分娩方式当以剖宫产为首选。本组阴道自然分娩3例均发生新生儿窒息。

　　随访中发现1例脑瘫，尽管有新生儿窒息的原因，但也不能排除其在宫内不良环境中滞留长达一个月所产生的不良影响。文献中曾报道单绒毛膜双胎如死亡儿滞留宫内过久，存活儿发生脑障碍的危险增加［2］。本组另一儿围产儿死亡率高达47.4%，足以表明双胎中一胎死亡后对另一儿的不良影响。因此，双胎中发生一胎死亡后，应对另一儿尽早处理。

　　参考文献

　　1　朱兰，盖铭英.双胎输血综合征.国外医学妇产科学分册，1997，24：345-347.

　　2　孙荣刚.双胎中一胎儿死亡的监护.实用妇科与产科杂志，1993，9：76-77.

　　3　《临床产科学》编委会主编.临床产科学.天津科学技术出版社，1994，203-208