新生儿缺氧缺血性脑病高血糖及其临床意义

www.cnkang.com 2007-3-24 11:45:00 中华康网

　　【摘要】　目的　探讨新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)应激性高血糖的发生情况及其临床意义。　方法　采用美国强生公司生产的ONE TOUCH Ⅱ血糖仪及配套试纸对60例HIE患儿进行血糖监测。标本来自桡动脉血做完血气后所剩血液。　结果　发现入院时治疗前高血糖19/60例(32%)，其中轻度无一例高血糖，中度3/23(13%)重度16/18(89%)，中、重度相比差异有非常显著性(P＜0.01)。重度HIE患儿治疗前血糖明显高于轻、中度差异有非常显著性(P均＜0.01)；pH值和BE值均明显低于轻、中度(前者P均＜0.05，后者P均＜0.01)。且19例高血糖HIE患儿治疗前的血糖值与pH值、BE负值均呈显著负相关(前者P＜0.05，后者P＜0.01)。治疗前血糖越高，病死率越高。　结论　HIE患儿病情越重，应激反应越强烈，血糖升高越明显，脑细胞酸中毒越重，预后越差。因此，治疗前血糖测定可作为HIE患儿判断病情和预后的辅助的指标。

Hyperglycemia and its Clinical Significance in Newborn Infants with Hypoxic Ischemic Encephalopathy

LIN Xinzhu,HUANG Lifen, CAI Donggui, et al. Department of Pediatrics, Zhangzhou Municipal Hopital, Zhang zhou 363000

　　【Abstract】　Objective To study the incidence and the clinical significance of stressing hyperglycemia in newborn infants with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE). 　Methods　The pretreated blood glucose (BG) of 60 cases with HIE was tested with One Touch Ⅱ glucose meter before treatment.　Results　19 of the 60 cases (32%) had hyperglycemia,3 of them with moderate HIE and 16 with severe HIE, while no hyperglycemia was found in the mild ones. The incidence of hyperglycemia between the moderate cases and the severe cases was significant statistically (P＜0.01).The pretreated BG in the severe cases was obviously higher(P＜0.01), and the pH value (P＜0.05) and BE negative value(P＜0.01) were much lower than those in the mild and the moderate cases. The pretreated. BG had significantly negative relation with the pH value (P＜0.05) and BE (P＜0.01) in the 19 cases of hyperglycemia. The higher pretreaed BG， the higher the mortality. The mortality was 60% and 100% respectively when BG was 15～20 mmol/L and more than 20 mmol/L.　Conclusion　The more severe the HIE is, the stronger stress will be; the higher BG, and more severe acidosis are the indicators of the poor prognosis . BG test before treatment is a secondary marker to evaluate the situation and prognosis of neonates with HIE.

　　【Key words】　Infant,newborn　　Cerebral anoxia 　　Cerebral ischemia　　Hyperglycemia

　　危重患儿的糖代谢紊乱是机体受到各种致病因素刺激后的应激反应的最常见表现，临床上则表现为一过性高血糖。近年来这项指标已越来越受到临床医师的重视。本研究对60例新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿进行血糖监测，发现高血糖19例。现就其临床意义进行探讨，报道如下。

　　对象和方法

　　一、对象

　　病例为我科NICU 1996年8月～1997年12月收治的HIE患儿60例，均符合杭州第四届全国新生儿学术会议制定的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度》标准［1］。其中轻度19例，中度23例，重度18例。男37例，女23例，入院时日龄1～18小时，平均6.3小时，胎龄34～41周，平均36.8周，出生体重1 820～4 100 g平均3 010 g。宫内窘迫15例，其中羊水Ⅲ°污染12例；Apgar评分1分钟≤3分29例，4～7分23例，8～10分8例；5分钟≤6分41例，7～10分19例。阴道分娩44例，剖宫产16例。全部病例均排除母亲患糖尿病及使用糖皮质激素。

　　二、方法

　　采用美国强生公司生产的ONE TOUCH Ⅱ血糖仪及配套试纸进行血糖监测，由专人操作。入院时治疗前测一次，治疗后2小时，在输糖速度5～8 mg/(kg·min)的情况下再测一次；以后每隔4小时测一次，直到血糖维持在正常高值(5.0～6.7 mmol/L)为止。标本来源于桡动脉穿刺所获动脉血，测完血气分析后剩下的血液。免于刺足跟取外周血。且pH值、BE值和血糖可同时测出。

　　结果

　　一、HIE治疗前血糖测定

　　60例HIE患儿在入院时治疗前的血糖测定中发现19例有高血糖，发生率32%，血糖值在7.0～33.3 mmol/L之间，其中轻度HIE无一例发现高血糖；中度有3例，发生率13%(3/23)；重度有16例，发生率89%(16/18)，中、重度两者差异有非常显著意义(χ2=23.36,P＜0.01),高血糖持续时间最短4小时，最长72小时。

　　二、轻、中、重度HIE患儿治疗前的血糖、pH值和BE负值(表1)

　　重度HIE患儿治疗前血糖明显高于轻、中度，差异有非常显著意义(P＜0.01)；pH值、BE负值均明显低于轻、中度，前者差异有显著意义，(P＜0.05),后者差异有非常显著意义(P＜0.01)。而轻、中度HIE患儿治疗前的血糖、pH值和BE负值间均差异无显著意义(P＞0.05)。

表1　HIE不同临床分度治疗前的血糖、pH值、BE值比较

　例数血糖(mmol/L) pH值 BE值(mmol/L)
轻度 19 　3.2±1.1①③ 7.35±0.16①③ -4.2±2.7①③
中度 23 　3.5±1.5② 7.33±0.14② -5.7±3.9②
重度 18 13.0±5.2 7.21±0.15 -9.8±4.0

　　注①轻度与中度比较，t=0.87,P＞0.05;t=0.41,P＞0.05;t=1.41,P＞0.05。

　　②中度与重度比较，t=8.34,P＜0.01;t=2.62,P＜0.05;t=3.35,P＜0.01。

　　③轻度与重度比较，t=8.07,P＜0.01;t=2.70,P＜0.05;t=5.05,P＜0.01。　　三、19例高血糖HIE患儿治疗前血糖值与pH值、BH负值

　　均呈显著负相关，(前者γ＝-0.412，P＜0.05；后者γ＝-0.551，P＜0.01)。

　　四、19例高血糖HIE患儿治疗前的血糖值与预后的关系(表2)

　　随着血糖的升高，病死率也升高。

表2　19例高血糖HIE患儿治疗前血糖与预后关系(例数)

血糖(mmol/L) 例数存活死亡病死率(%)
7～10 6 5 1 1/6
～15 5 3 2 2/5
～20 5 2 3 3/5
＞20 3 0 3 3/3

　　讨论

　　危急重症的发生、发展与致病的刺激因素有关，同时与机体受到刺激后的应激反应关系更为密切［2］。HIE即是由于窒息缺氧缺血的刺激导致机体处于高度的应激状态，致交感神经-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质兴奋性增高，生糖激素如儿茶酚胺、高血糖素及皮质醇等水平升高，组织分解及糖异生增加，致使血糖升高，此时胰岛素分泌亦增加。但因周围组织中产生胰岛素拮抗物质增多及胰岛素受体明显减少，使其降低血糖的作用削弱，更加重了糖代谢紊乱，使血糖进一步升高。高血糖正是机体应激状态下内分泌异常的最常见表现。故有应激性糖尿病之称。

　　维持血糖在正常高值是HIE治疗中的一项最基本措施。但临床医师往往只注意低血糖或血糖偏低的纠正，而对HIE患儿应激性高血糖重视不够。本研究对60例HIE患儿进行血糖监测，发现入院时治疗前高血糖19例，发生率32%，最高1例达33.3 mmol/L。与欧阳小琳等［3］报道不符。而李久军等［4］报道NICU随机抽样的高血糖发生率为6%～8%，说明HIE是NICU中发生高血糖的高危因素。文献报道血糖水平与血乳酸水平通常是一致的，高血糖时常伴有高乳酸血症而引起酸中毒。本研究结果显示，重度HIE患儿治疗前的血糖值明显高于轻、中度，而pH值、BE负值明显低于轻、中度；且19例高血糖HIE患儿治疗前的血糖值与pH值、BE负值均呈显著负相关。进一步验证了这一论点。HIE患儿病情越重，应激反应越强，血糖升高越明显，脑细胞酸中毒越严重，预后越差。因此，治疗前血糖测定可作为HIE患儿判断病情和预后的辅助指标。

　　应激性高血糖是HIE患儿的一种生化异常，由于此时内源性胰岛素分泌并不减少，而是表现为胰岛素拮抗。故是否应用外源性胰岛素、应用的时机、剂量以及是否对血糖恢复有利、会不会引起顽固性低血糖等问题，尚有待于临床进一步研究。由于危重状态下的高血糖多为一过性，常随应激原的解除而恢复，故目前比较一致的看法是积极治疗原发病，严格控制输糖速度在3～5 mg/(kg·min)左右，同时密切监测血糖，避免使用升高血糖的药物如糖皮质激素、肾上腺素和氨茶碱等。参考文献

　　1　韩玉昆，整理.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度.中华儿科杂志，1997，35：99-100.

　　2　赵祥文.危重病与机体的应激反应.中国危重病急救医学，1996，8：440.

　　3　欧阳小琳，林希平，韩玉昆，等.新生儿缺氧缺血性脑病血气血糖改变及其处理.中国实用儿科杂志，1997，12：285-286

　　4　李久军，袁壮，郑丹，等.危重病儿暂时性高血糖及其临床意义.中国实用儿科杂志，1995，10：151-152.