完全性骶椎裂合并足月妊娠一例

　　患者26岁，孕1产0，以孕足月，阴道见红1 h于1999年7月20日收入院。幼年曾发现骶椎裂，未做过系统检查。此次妊娠经过顺利，孕7个月时自觉腰部疼痛明显，并放射至双下肢，未作任何处理。身体检查：一般状态尚可，于脊柱骶区有一4 cm×5 cm×6 cm囊性凸起，表面张力大，有色素沉着，触之松软，局部压痛明显，双下肢活动自如。产科检查：宫高34 cm，腹围98 cm，胎先露“头”，胎心率134次，骨盆内、外测量正常。入院后请脊柱外科会诊，诊断为孕1产0，孕39周头位，显性骶椎裂。遂在局部麻醉及氯胺酮静脉麻醉下行剖宫产术，手术顺利，术后6 d切口痊愈。再次身体检查示：脊柱骶区平坦、松软、压痛明显。行腰部正侧位片示：骶1～5完全性柱形隐裂，建议行脊髓造影检查，患者拒绝。术后1个月随诊，产妇自觉腰痛较以往明显，大、小便正常。

　　讨论　脊柱裂发生原因是由于胚胎时期成软骨中心或成骨中心发育障碍，两侧椎弓在后部不相愈合，导致在棘突及椎板部产生不同程度裂隙，如同时伴有脊膜或脊髓膨出，称为显性脊柱裂。完全性脊柱裂是指相邻几个脊椎骨两椎板未能融合。此类患者妊娠后，尤其妊娠晚期，由于增大的子宫压迫，其平均动脉压、腹内压及下腔静脉压均不同程度的增高，使颅内压增高，故可导致硬脊膜膨出，但马尾神经和脊髓位置可以正常。同时，由于患者骶椎裂处韧带及周围肌肉的张力及耐力均较正常者弱，妊娠后关节韧带松弛，子宫增大使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌持续紧张，腰骶部负重大，有关韧带、肌肉不能适当配合，易造成患者局部慢性劳损，发生腰痛，故孕期应注意适当休息，减轻体力劳动。产后，应加强腰背肌锻炼。

　　该患者在妊娠晚期，已出现硬脊膜膨出，可确诊为显性骶椎裂。由于分娩时宫缩发动，血压上升，宫口开全屏气用力时，腹压及宫腔压力增高，可导致马尾神经和脊髓膨出，加重病情发展，故以选择剖宫产为宜。同时，骶椎裂患者因其两侧椎弓板之间仅借纤维膜相连，故在选择常用的硬膜外麻醉时，增加了刺破硬脊膜的危险性。小剂量氯胺酮静脉麻醉辅以局部麻醉对新生儿呼吸系统影响小，镇痛作用较为安全可靠。