妊娠合并脾静脉断裂一例

　　患者25岁。主因孕1产0，宫内孕24周，伴腹部疼痛30 min于1997年6月7日急诊入院。患者末次月经1996年12月23日，孕期检查正常。入院当天早晨排便站起后自觉头晕，两眼发黑，随后向前摔倒在地并出现上腹部疼痛，遂扩展至全腹，20 min后被家人送入我院。身体检查：脉搏126次，呼吸24次，68/0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识尚清，表情淡漠，四肢湿冷，全身皮肤未见黄染及出血点。呼吸表浅，未闻干湿性罗音。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，全腹轻度压痛、反跳痛，以左上腹为重，向左肩部放射，腹肌紧张度增强不明显。移动性浊音阳性。妇科检查：宫底脐上一指，胎心不清，无宫缩，阴道无出血，未破水、见红。B超示：双顶径6.0 cm，胎头位于下腹部，胎心60次，微弱，胎盘位于前壁，羊水4.8 cm。腹腔内探及无回声游离性液性暗区。在B超引导下行腹腔穿刺抽出10 ml不凝血。初步诊断：(1)妊娠合并腹部闭合性损伤；(2)腹腔内出血；(3)失血性休克；(4)孕24周胎儿宫内窘迫。在输血输液抗休克的同时，急诊在全身麻醉下与腹部外科协同行剖腹探查术。术中见腹腔内有大量暗红色血液，探查子宫附件无异常，肝脾表面无裂伤，左上腹部区域有较多凝血块，显露脾门见脾蒂处有10 cm×10 cm×10 cm血肿，分离后见脾静脉断裂，呈锯齿状，有活动性出血，术中诊断：妊娠合并腹部闭合性损伤——脾静脉断裂。由于修补困难，给予脾切除术，结扎断裂脾血管，活动性出血停止。术中共吸出腹腔内血液4 000 ml，输血3 600 ml，术后给予抗感染治疗，切口Ⅰ期愈合。术后6 d胎动消失。B超示胎死宫内，行中期引产术。

　　讨论　妊娠合并腹部闭合性损伤最常见的原因是：交通事故约40%，跌伤约30%，可发生于妊娠各期，孕28周前易导致腹腔脏器的损伤，如肝、脾破裂，而脾静脉断裂临床上较为罕见。孕28周后，由于子宫增大明显常导致子宫的损伤而发生胎盘早剥。由于妊娠期子宫增大，使腹膜远离受伤部位，伤后的腹肌强直及腹部压痛、反跳痛等腹刺激症减弱或消失。典型症状出现较晚。妊娠合并腹部闭合性损伤对母儿影响严重，主要为(1)低血容量性休克；(2)胎儿宫内窘迫及胎死宫内；(3)胎盘早剥；(4)胎儿母体输血，腹部外伤孕妇中，30%在母体循环中可测得胎儿细胞，而无创伤孕妇仅有6%。腹部损伤对胎盘位于子宫前壁或左、右侧壁者，易引起胎盘早剥，但即使是严重的胎盘早剥也常在腹部受伤数小时后才出现临床症状及体征。据报道，伤后4 h的宫缩情况对胎盘早剥预测的敏感度可高达100%，因而伤后对宫缩及胎心率的监测应持续24～48 h。若出现胎心异常，持续性子宫收缩，宫底升高或伴有阴道出血，应高度警惕胎盘早剥并及时做B超检查，一旦诊断明确多应及时行剖宫产术。B超、CT检查有助于内脏器官破裂的诊断，在B超引导下的腹穿可增加安全性及提高诊断率。对有腹膜刺激征或证实有腹腔内出血者，应及时行剖腹探查术。